116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院 孔祥泉 祝華

近幾年醫(yī)院呈現(xiàn)出“醫(yī)療糾紛案例逐漸增多、患者要求賠償數(shù)額增加、處理糾紛難度日益增大”的趨勢。如何根據(jù)新時期出現(xiàn)的新情況、新特點查找和分析醫(yī)院醫(yī)療糾紛的新成因，有效地防范和處理醫(yī)療糾紛是值得醫(yī)院管理者探索和研究的問題。

1 當(dāng)前醫(yī)療糾紛的主要成因

1.1 醫(yī)護隊伍結(jié)構(gòu)改變，人員素質(zhì)整體下降，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛 隨著城市醫(yī)院編制醫(yī)務(wù)人員的飽和，醫(yī)院工作人員逐步呈現(xiàn)老化狀態(tài)，補入的新成員來源復(fù)雜、成分復(fù)雜、待遇復(fù)雜、關(guān)系復(fù)雜，使醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化。合同制、聘任制、臨時人員“三者合一”。由于人員的來源不同，工作經(jīng)歷不同，身份要求不同，這就自然存在了素質(zhì)養(yǎng)成的不同。與過去相比受多種因素的影響，應(yīng)客觀地承認，醫(yī)護隊伍的整體素質(zhì)呈下降趨勢。有的醫(yī)院要降低人力成本，人為造成了醫(yī)護比、床工比的不足。由于醫(yī)務(wù)人員少，醫(yī)療任務(wù)重，使得突出醫(yī)院服務(wù)特點的補償性素質(zhì)訓(xùn)練，無論從時間上、內(nèi)容上、形式上都無法得到有效保證，從而影響了素質(zhì)培訓(xùn)工作。人員素質(zhì)的差異決定了工作質(zhì)量的優(yōu)劣，個別醫(yī)務(wù)人員惡劣的服務(wù)態(tài)度、低水平的業(yè)務(wù)技術(shù)、不負責(zé)任的冷漠、隨意的承諾都容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1.2 醫(yī)院科室重效益輕質(zhì)量，醫(yī)療過程存在缺陷，容易形成醫(yī)療糾紛 當(dāng)前有些醫(yī)院為了降低直接成本，不按科學(xué)規(guī)律辦事，造成醫(yī)護人員編配失調(diào)，醫(yī)生分管床位過多，醫(yī)護工作秩序混亂，往往使醫(yī)生查體查房不認真，技術(shù)操作不標準，治療措施不得當(dāng)，病程記錄不翔實。部分實行電子病歷的醫(yī)院甚至出現(xiàn)“克隆病歷”等現(xiàn)象。護士重技術(shù)操作輕基礎(chǔ)護理的問題非常突出，不按常規(guī)巡視病房，不按規(guī)定生活護理，更談不上主動醫(yī)患溝通，建立相互信任的關(guān)系。醫(yī)療過程中安全隱患和風(fēng)險增加，隨時可能出現(xiàn)醫(yī)療缺陷，容易形成醫(yī)療糾紛。

1.3 患者及家屬醫(yī)學(xué)常識缺乏，醫(yī)務(wù)人員解釋不夠，容易人為造成醫(yī)療糾紛 目前，隨著人們法律意識的提高，病人及家屬的維權(quán)意識也在增強。一旦發(fā)生因疾病原因?qū)е碌闹匾鞴偌肮δ軗p害或死亡，患者及家屬幾乎都會向醫(yī)院提出這樣或那樣的問題，這些問題有的是對疾病缺乏理性理解或一知半解；有的是治病心切，對醫(yī)療期望值過高形成的心理反差；有的是在某些從業(yè)人員的誤導(dǎo)下提出的一些似是而非的猜測性醫(yī)學(xué)問題；有的則是為了轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用負擔(dān)，借用各種理由對醫(yī)院提出經(jīng)濟賠償?shù)鹊?。盡管患者和家屬由于缺乏醫(yī)學(xué)常識，反映的問題存在一定的片面性，但從另一個側(cè)面也反映出我們醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬聯(lián)系溝通不夠，對病情和診治措施及疾病的預(yù)后解釋的不認真、不清楚、不到位而人為釀成的后果，暴露出“醫(yī)生為主導(dǎo)”的單邊醫(yī)療活動模式的弊病，不讓患者及家屬主動參與醫(yī)療工作全過程，就不能使他們成為“知情書”的真正知情者，因此人為因素造成的醫(yī)療糾紛就不可避免。

1.4 受市場經(jīng)濟負面因素影響，“取證倒置”使醫(yī)院工作被動，必然出現(xiàn)“老大難”醫(yī)療糾紛 目前我們的社會正處在轉(zhuǎn)型期，社會信任機制一定程度遭到破壞，使醫(yī)患之間缺乏信任，潛意識里有一種對醫(yī)院的反感，一旦遇上醫(yī)療突發(fā)事件或醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者的權(quán)利，不管其行為是故意還是過失、是好意還是惡意、是可逆還是不可逆、是偶然還是必然，都有可能引起醫(yī)療糾紛[1]。有的家屬只認準一個理，患者是活著進醫(yī)院的，現(xiàn)在是死在醫(yī)院里，必須賠錢，一喊就是少則幾十萬，多則幾百萬，甚至雇請“專業(yè)醫(yī)鬧”不讓醫(yī)院正常工作。在北京，2005年101起醫(yī)療損害案中，有77%判斷醫(yī)院給予了賠償[2]。當(dāng)賠償無法滿足患者及家屬要求時，醫(yī)院才不得不訴訟法律，被動地走上艱難的“舉證倒置”之路，審而不判，判而不服，使醫(yī)院牽涉精力、消耗財力，負擔(dān)加重。個別媒體為了追求新聞效應(yīng)對醫(yī)療糾紛進行負面報道，片面夸大和鼓吹巨額醫(yī)療賠償，使醫(yī)患矛盾進一步人為加深，加大了醫(yī)療糾紛的處理難度，造成“老大難”醫(yī)療糾紛越來越多，社會影響越來越壞。

1.5 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督不嚴，醫(yī)患關(guān)系畸形發(fā)展，潛在促成醫(yī)療糾紛 我國的醫(yī)患關(guān)系緊張有一個重要的原因是受到了市場經(jīng)濟的沖擊，拜金主義泛濫，紅包、回扣、提成等商業(yè)賄賂沖破部分醫(yī)務(wù)人員的道德防線[3]，加之個別醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督機制不健全，對醫(yī)務(wù)人員身上存在的不良風(fēng)氣視而不見，隨意擴大診療范圍，濫用價錢昂貴的藥品、醫(yī)療器械，言語無節(jié)制的夸大療效等都是醫(yī)患矛盾的關(guān)鍵?；伟l(fā)展的醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)務(wù)人員的形象大打折扣，一旦發(fā)生意外，患者和家屬就會毫不客氣地把一切責(zé)任推向醫(yī)務(wù)人員，甚至產(chǎn)生過激行為而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2 防范醫(yī)療糾紛的策略

2.1 加強醫(yī)院核心競爭力是防范醫(yī)療糾紛的根本 醫(yī)院的核心競爭力有助于為病人創(chuàng)造所需要的價值，容易得到病人的心理認同；醫(yī)院的核心競爭力可隨時應(yīng)變周邊環(huán)境的變化，從而不斷滿足患者日益增長的需求；醫(yī)院的核心競爭力是同行無法與之抗爭，能給醫(yī)院帶來巨大的社會效益的；核心競爭力還能為醫(yī)院提高綜合競爭實力，并為各方面的工作提供強有力的支持[4]。近年來國內(nèi)許多中小型醫(yī)院醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，而許多大型醫(yī)院(特別是一些知名醫(yī)院)醫(yī)療糾紛卻在相對減少，究其原因只有一條，就是醫(yī)療安全必須由高質(zhì)量的醫(yī)療效果來保證，而高質(zhì)量的醫(yī)療效果正是醫(yī)院核心競爭力的具體體現(xiàn)。一個缺乏核心競爭力或存在管理問題的醫(yī)院，往往是醫(yī)療不安全因素與日俱增，醫(yī)療風(fēng)險不斷加大，醫(yī)療糾紛必然相伴而來。因此，醫(yī)院管理者要加強醫(yī)院全方位的質(zhì)量管理，視質(zhì)量管理為醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵，在抓質(zhì)量管理中，調(diào)動一切積極因素，大力培育和盡快形成醫(yī)院核心競爭力，全力為醫(yī)療活動打造良好的醫(yī)療安全環(huán)境，這樣才能從根本上有效降低醫(yī)療風(fēng)險和防范醫(yī)療糾紛。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵醫(yī)護隊伍的綜合素質(zhì)往往決定醫(yī)院的整體素質(zhì)。醫(yī)務(wù)工作是關(guān)系人民生命健康的特殊行業(yè)，也是高科技集中的特殊服務(wù)事業(yè)，工作對象是被傷病困擾的人。因此，醫(yī)院必須通過各種學(xué)習(xí)實踐活動和定期培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)養(yǎng)成。特別是當(dāng)前情況下，醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，要堅持正確的辦院方向，必須在思想道德方面堅持“以病人為中心”；在業(yè)務(wù)技術(shù)方面堅持精益求精；在愛崗敬業(yè)方面堅持無私奉獻。沒有優(yōu)良的思想道德基礎(chǔ)，高超的醫(yī)療技術(shù)水平，認真負責(zé)的敬業(yè)精神，良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，救死扶傷就是一句空話。只有在學(xué)習(xí)實踐中不斷完善自身素質(zhì)，才能勝任高風(fēng)險的醫(yī)生職業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)高了，醫(yī)療糾紛也就少了。

2.3 落實醫(yī)療規(guī)章制度是防范醫(yī)療糾紛的核心 貫徹落實醫(yī)療規(guī)章制度是醫(yī)院管理的一項長期的艱巨的任務(wù)，也是保證醫(yī)療安全的前提條件[5]。實踐證明，醫(yī)療糾紛的發(fā)生大多數(shù)是由于不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度而造成的。落實醫(yī)療規(guī)章制度主要是抓好醫(yī)療重點部門及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的制度管理，如與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全密切相關(guān)的關(guān)鍵科室(手術(shù)室、血液凈化室、各類監(jiān)護病房等)。要建立職能部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員個人的三級檢查監(jiān)督機制，崗位責(zé)任制是監(jiān)督檢查的重點。要把落實規(guī)章制度上升到遵紀守法的高度來認識，經(jīng)常提醒醫(yī)務(wù)人員，違反法令、法規(guī)的醫(yī)療行為可能導(dǎo)致的法律后果，落實醫(yī)療規(guī)章制度只要作到末端到位，醫(yī)療安全就有了可靠的保證，醫(yī)療糾紛也就得到了有效控制。

2.4 建立良好和諧的醫(yī)患關(guān)系是防范醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)醫(yī)院心理文化建設(shè)是建立良好、和諧醫(yī)患關(guān)系最基本、最重要的方面。在形式上它要求醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是“指導(dǎo)-合作型”或“共同參與型”，盡量避免“不合作型”和“沖突型”；它是求醫(yī)過程中醫(yī)患之間社會心理文化素質(zhì)等方面的關(guān)系；它直接反映在服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德、醫(yī)療觀、對醫(yī)務(wù)人員的信任度等方面。大多數(shù)患者及家屬對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員是否滿意，主要看醫(yī)務(wù)人員對傷病員是否熱心耐心、是否盡職盡心、是否有同情心、是否為病人的診治操碎了心，做到了這些，有時病人雖未達到家屬預(yù)期的治療效果，甚至發(fā)生意外，病人和家屬仍會真誠地感謝醫(yī)務(wù)人員的良好服務(wù)，對醫(yī)院仍很滿意，否則就有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。優(yōu)秀的醫(yī)院心理文化，對于醫(yī)療效果和醫(yī)患關(guān)系有著意想不到的影響，它給病人以信心、以希望、以信任、以寄托；它提高病人戰(zhàn)勝疾病的主觀能動性；它有積極的暗示治療作用；它可以消除病人的恐懼心理；它導(dǎo)向患者對診治工作給予完全配合；它能使醫(yī)患獲得終身難忘的友情。只要多一點誠心，就能減少一件糾紛。

[1]胡芳琴.醫(yī)療糾紛的原因及預(yù)防措施[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(8)：851-852.

[2]許月季.醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因及預(yù)防對策[J].東南國防醫(yī)藥，2008，10(2)：154-155.

[3]文玉玲，劉慶龍，郭有雷.淺談醫(yī)療糾紛的成因與防范[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2008，21(4)：359-360.

[4]張鷺鷺.高級醫(yī)院管理學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：223-226.

[5]張立平.軍隊醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：112-114.