吳明輝

羊水栓塞是引流產(chǎn)手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，診斷處理不及時(shí)可危及生命。了解羊水栓塞的發(fā)病機(jī)制及危害，引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的特點(diǎn)、發(fā)病原因及技術(shù)防范，將降低引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的發(fā)生率，及時(shí)正確的診治將減輕羊水栓塞的危害程度。

一、 羊水栓塞發(fā)病機(jī)制及危害

1.羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，其有形成分如胎脂、胎糞、角化上皮細(xì)胞可通過(guò)血循環(huán)到肺部，阻斷肺小血管致肺栓塞，并引起過(guò)敏，致反射性支氣管痙攣，造成紫紺、呼吸困難而危及生命。

2.羊水栓塞可引起過(guò)敏性休克，血壓下降，心率加快或減慢，心搏出量下降，末梢循環(huán)障礙，中心靜脈壓下降或上升(氣道阻塞嚴(yán)重時(shí))及動(dòng)脈血氧分壓下降，致全身組織器官嚴(yán)重缺氧。

3.肺動(dòng)脈高壓可引起右心衰竭，致呼吸、循環(huán)衰竭。

4.羊水中某些有形成分激活外源性凝血系統(tǒng)，使血管內(nèi)產(chǎn)生大量微血栓，造成彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，消耗大量凝血因子;羊水也能激活纖溶系統(tǒng)發(fā)生纖溶亢進(jìn)。由于體內(nèi)消耗了大量凝血物質(zhì)，導(dǎo)致血液不凝，最終繼發(fā)全身性出血，特別是子宮嚴(yán)重出血，有時(shí)需手術(shù)切除子宮。

4.由于循環(huán)衰竭，腎內(nèi)小血管栓塞，引起腎臟缺血、缺氧，發(fā)生急性腎功能衰竭。有時(shí)還會(huì)引起多臟器功能衰竭。

以上各項(xiàng)均可危及生命，導(dǎo)致死亡。

二、 引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的特點(diǎn)

1.羊水栓塞發(fā)生與以下3種因素有關(guān):胎膜早破、宮縮過(guò)強(qiáng)、宮頸黏膜靜脈血管或?qū)m壁及胎盤邊緣靜脈血竇損傷。強(qiáng)宮縮使羊水經(jīng)損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)。鉗夾術(shù)、依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射、依沙吖啶羊膜腔外給藥及水囊引產(chǎn)等手術(shù)常誘發(fā)以上3種因素，因此引流產(chǎn)手術(shù)引發(fā)羊水栓塞的發(fā)生率要高于足月妊娠分娩。

2.由于早、中期妊娠羊水量少，其中有形成分也少，因此引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞時(shí)，病情不如足月妊娠并發(fā)羊水栓塞兇險(xiǎn)，診治及時(shí)?？赏炀壬?，預(yù)后較好，死亡率明顯低于足月妊娠。

3.引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞癥狀常不典型，易于誤診，診治不及時(shí)也可危及生命。

4.引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞發(fā)生的時(shí)間除在胎兒娩出前后，也可發(fā)生在第一產(chǎn)程中，并可反復(fù)發(fā)作，且一次比一次嚴(yán)重，及時(shí)終止妊娠甚為重要。個(gè)別案例發(fā)生持續(xù)到注產(chǎn)后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)引以重視。

三、 引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的原因

1.鉗夾術(shù)破膜后，未待羊水流盡，即行宮腔操作，在鉗夾術(shù)中或術(shù)后，子宮收縮致羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。

2.依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，針頭過(guò)粗或反復(fù)多次穿刺，致羊膜、宮壁和胎盤邊緣靜脈血竇損傷，在第一、 二產(chǎn)程中，子宮收縮致羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。

3.依沙吖啶羊膜腔外給藥引產(chǎn)，導(dǎo)尿管置入或反復(fù)多次進(jìn)出宮腔，致胎盤邊緣靜脈血竇損傷，破膜后，在第一、 二產(chǎn)程中，子宮收縮致羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。

4.放置水囊時(shí)，水囊置入或反復(fù)進(jìn)出宮腔，致胎盤邊緣靜脈血竇損傷，破膜后，在第一、 二產(chǎn)程中，子宮收縮致羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。

5.引產(chǎn)過(guò)程中，濫用宮縮素或未按常規(guī)從小劑量、低濃度開(kāi)始靜脈點(diǎn)滴，引起宮縮過(guò)強(qiáng)，破膜后，在一、 二產(chǎn)程中，子宮收縮致羊水進(jìn)入母體血循環(huán)。

6.在引流產(chǎn)術(shù)中，一種引流產(chǎn)方法失敗，改用另一種方法，更易發(fā)生羊水栓塞。

7.合并胎盤前置、胎盤早剝、子宮破裂等是羊水栓塞的誘因。

四、 引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的診斷

羊水栓塞臨床分為3個(gè)階段:過(guò)敏性休克期、DIC引起出血期，急性腎功能衰竭及多臟器功能衰竭期。

1.過(guò)敏性休克期 受術(shù)者在鉗刮術(shù)中、術(shù)后或中期妊娠引產(chǎn)第一、 二產(chǎn)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶氣憋、煩躁不安、呼吸困難、紫紺、繼而發(fā)生嗆咳，有粉紅色泡沫痰。心率加快、脈搏摸不清、四肢厥冷、血壓下降呈休克狀態(tài)，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷?？捎煤?jiǎn)易凝血功能診斷法(抽5ml靜脈血放入試管中，室溫下靜置):1～3min內(nèi)凝固為高凝狀態(tài);3～6min內(nèi)凝固為凝血功能正常;6min以上凝固為凝血功能低下;超過(guò)30min為凝血功能重度低下。本期凝血時(shí)間常為1～3min，提示為高凝狀態(tài)。

2.DIC引起出血期 受術(shù)者出現(xiàn)難以控制的出血，如陰道出血，傷口滲血、皮下黏膜出血，咳血、嘔血、便血、尿血不止等，流出的血液呈不凝狀態(tài)。本期凝血時(shí)間常超過(guò)6min，為低凝狀態(tài)。另外，血小板計(jì)數(shù)在100×109/L以下;凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常對(duì)照3s;纖維蛋白定量低于正常值(＜1.5g/L)或呈進(jìn)行性下降;血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽(yáng)性;血漿纖維蛋白原降解物(FDP)定量高于20mg/L;血涂片碎裂紅細(xì)胞超過(guò)2%，均提示凝血功能障礙。

3.急性腎功能衰竭及多臟器功能衰竭期 全身循環(huán)衰竭后，引起腎臟缺血和DIC。腎小血管堵塞使腎臟實(shí)質(zhì)性損害，發(fā)生少尿或無(wú)尿、急性腎功能衰竭。有時(shí)合并心肺功能衰竭、肝功異常、腦嚴(yán)重缺氧等。

五、 引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的鑒別診斷

羊水栓塞是急癥，搶救不及時(shí)患者可在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，因此鑒別診斷極為重要。受術(shù)者突然出現(xiàn)胸悶氣憋、煩躁不安、呼吸困難、紫紺、血壓下降休克時(shí)，特別需要與敗血癥、感染性休克和藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)鑒別。

1.敗血癥、感染性休克 受術(shù)者常有孕期陰道流血史或生殖道感染史及手術(shù)不規(guī)范操作史。受術(shù)者有持續(xù)高熱或弛張熱;下腹部有明顯壓痛、反跳痛，甚至有肌緊張;子宮、附件有壓痛或觸及包塊;陰道分泌物膿性或膿血性，并有異味;白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多;宮頸分泌物、血培養(yǎng)陽(yáng)性。

2.藥物嚴(yán)重不良反應(yīng) 受術(shù)者常有多種藥物過(guò)敏史或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)，引流產(chǎn)時(shí)應(yīng)用天花粉、芫花、依沙吖啶等藥物。天花粉較易引起過(guò)敏性休克，尤其是用過(guò)此藥者，在用藥前必須先做皮膚及小劑量肌內(nèi)注射過(guò)敏試驗(yàn)。芫花在用于引產(chǎn)的臨床研究中，因較多數(shù)受術(shù)者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、憋氣、胸悶、持續(xù)高熱，甚至抽搐等嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，現(xiàn)已禁止在臨床使用。依沙吖啶較少引起過(guò)敏反應(yīng)，但應(yīng)注意掌握藥物劑量，避免藥物中毒。安全劑量為50～100mg;極量為120mg;中毒劑量為500mg。中毒表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、黃疸、肝及腎功能嚴(yán)重?fù)p傷。注入劑量超過(guò)1 000mg時(shí)，可引起孕婦急性腎功能衰竭而死亡。對(duì)以上藥物過(guò)敏時(shí)，皮膚還可出現(xiàn)粟粒疹或斑丘疹、皮膚神經(jīng)性水腫、眼瞼水腫、一過(guò)性血尿等。

六、 引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的治療與處理

1.吸氧 行正壓面罩給氧。必要時(shí)氣管插管或行氣管切開(kāi)，保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧。

2.開(kāi)放兩根以上靜脈通道 便于給藥和隨時(shí)采血檢驗(yàn)?zāi)δ堋?/p>

3.抗過(guò)敏治療 靜脈推注地塞米松10～20mg，以后根據(jù)病情決定是否維持靜脈點(diǎn)滴，也可用氫化可的松200mg，靜脈推注后靜脈點(diǎn)滴。

4.給予解痙藥物 罌粟堿30mg加于25%葡萄糖20ml靜脈推注;阿托品可在心率慢時(shí)靜脈注入1mg，仍未好轉(zhuǎn)可每10～20min 1次，直到患者面色潮紅，心率正常，微循環(huán)改善;氨茶堿250mg加于葡萄糖液10ml中緩慢靜脈注入。

5.早期肝素的應(yīng)用 羊水栓塞早期，即DIC高凝階段可應(yīng)用肝素治療。

6.防止心衰 用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml靜脈推注。

7.糾正酸中毒 早期及時(shí)應(yīng)用能較快糾正休克和代謝失調(diào)。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。

8.抗休克 在用右旋糖酐40補(bǔ)足血容量后血壓仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，從20滴/min開(kāi)始，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。

9.預(yù)防腎衰 呋塞米20mg靜脈推注，有利于消除肺水腫，并防治腎衰。

10.給予抗生素 應(yīng)選用對(duì)腎臟毒性較小的廣譜抗生素。

11.抗纖溶藥物的應(yīng)用及凝血因子的補(bǔ)充 在DIC纖溶亢進(jìn)期可給予抗纖溶藥物、凝血因子合并應(yīng)用，以防止大量出血。

12.妊娠的處理 在呼吸、循環(huán)和凝血功能基本糾正后，應(yīng)及早清除宮腔妊娠組織。

13.切除子宮 引流產(chǎn)后，子宮大量出血，保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)切除子宮。

14.遇反復(fù)發(fā)作的病例 要組織好搶救小組，制定應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)孕周大小及宮頸條件，采用鉗夾術(shù)、牽引術(shù)或剖宮取胎術(shù)及時(shí)終止妊娠，防止再次發(fā)生羊水栓塞。一旦再次出現(xiàn)羊水栓塞，應(yīng)積極搶救，挽救生命。

七、 引流產(chǎn)手術(shù)并發(fā)羊水栓塞的技術(shù)防范

1.鉗夾術(shù)破膜后，待羊水流盡后再進(jìn)行宮腔操作。

2.依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射術(shù)前經(jīng)B超檢查，選好穿刺點(diǎn)，最好1次穿刺成功，避免重復(fù)穿刺。

3.依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射選用7號(hào)帶芯腰椎穿刺針，注藥時(shí)固定好針頭。注藥后，用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)數(shù)分鐘。

4.依沙吖啶羊膜腔外給藥，應(yīng)避免導(dǎo)尿管反復(fù)多次進(jìn)出宮腔。

5.水囊引產(chǎn)手術(shù)應(yīng)避免水囊反復(fù)多次進(jìn)出宮腔。

6.選擇適宜的引產(chǎn)方法，爭(zhēng)取1次引產(chǎn)成功。

7.引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)用縮宮素需有一定指征。應(yīng)用縮宮素應(yīng)按常規(guī)從小劑量、低濃度開(kāi)始靜脈滴注，引產(chǎn)中必須有專人監(jiān)護(hù)。

8.引產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)子宮收縮過(guò)強(qiáng)，應(yīng)及時(shí)使用緩解宮縮藥物。

9.引產(chǎn)中有可疑羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，及時(shí)做輔助檢查，及時(shí)診斷和正確處理，防止嚴(yán)重并發(fā)癥DIC和腎功能衰竭及多器官功能衰竭發(fā)生。