郝麗娟 林 奕 孫文潔 雷 莉

近年不育癥患者日趨增多，發(fā)病因素復(fù)雜，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及應(yīng)用，使不育癥得到有效的診斷和治療。不育分為原發(fā)不育和繼發(fā)不育，原發(fā)不育是指有正常性生活一年并未采取避孕措施而從未妊娠者，繼發(fā)不育是指原有妊娠史，包括足月妊娠、早產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等，以后有正常性生活一年并未采取避孕措施而從未妊娠者［1］。本文對(duì)本院2007年4月～2009年6月322例女性不育癥患者的腹腔鏡診療結(jié)果進(jìn)行分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

2007年4月～2009年6月因不育癥在本院行腹腔鏡手術(shù)患者322 例，年齡27.16 ±2.18(21 ～39)歲，不育時(shí)間3.12±2.15(1～16)年。原發(fā)不育104例，繼發(fā)不育218例。在218例繼發(fā)不育患者中，足月產(chǎn)史13人次，早產(chǎn)史6人次，負(fù)壓吸宮流產(chǎn)史309人次，藥物流產(chǎn)史127人次，引產(chǎn)史31人次，異位妊娠史29人次。術(shù)前常規(guī)檢查患者丈夫精液均在正常范圍。

二、 方法

1.手術(shù)時(shí)間及方法 ①無(wú)手術(shù)禁忌證;②在月經(jīng)干凈后3～7d施術(shù);③操作過(guò)程:取膀胱截石位，全身麻醉后，用日本Olympus腹腔鏡，采用Veress氣腹針經(jīng)臍孔穿刺形成人工氣腹，改取頭低位，常規(guī)臍部穿刺，置入觀察鏡，檢查盆腔，觀察子宮，輸卵管形態(tài)改變及其與周圍組織的關(guān)系;術(shù)中經(jīng)子宮向輸卵管注入亞甲藍(lán)液(亞甲藍(lán)2ml+0.15%甲硝唑液250ml)，觀察輸卵管的通暢情況;根據(jù)盆腔情況行粘連分解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管末端造口術(shù)、電灼內(nèi)異灶、卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝出術(shù)、卵巢打孔術(shù)或活檢術(shù)等，手術(shù)結(jié)束后用0.5%甲硝唑液沖洗腹腔，排氣后縫合穿刺孔。

2.術(shù)后治療 盆腔粘連及輸卵管炎癥患者用中西醫(yī)藥物治療及理療，輸卵管通而不暢者再通液治療，輸卵管阻塞嚴(yán)重者建議行試管嬰兒。子宮內(nèi)膜異位癥者輕者建議術(shù)后第二月監(jiān)測(cè)排卵試孕，重者用丹那唑、達(dá)菲林等治療，盆腔結(jié)核使用抗癆藥物治療。多囊卵巢綜合征患者術(shù)后監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，如2月仍未排卵予促排卵治療。

3.隨診 術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)各隨診1次，此后每半年隨診1次，記錄受孕情況，最長(zhǎng)隨訪36個(gè)月。

三、 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料用兩樣本率比較行χ2檢驗(yàn)，兩小樣本均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，計(jì)算P值。

結(jié) 果

一、 腹腔鏡檢查盆腔情況

在322例不育癥患者中，發(fā)現(xiàn)引起不育的病因以盆腔炎居首位(66.77%)，子宮內(nèi)膜異位癥次之(16.46%)，多囊卵巢居第3位(6.83%)。以后依次為子宮肌瘤(多數(shù)為肌壁間肌瘤、少數(shù)為漿膜下肌瘤)，卵巢腫瘤(其中4例成熟囊性畸胎瘤、2例漿液性囊腺瘤、1例交界性漿液性囊腺瘤)，子宮畸形(1例雙角子宮、2例殘角子宮合并單角子宮、1例單角子宮、2例鞍形子宮)，子宮腺肌瘤和盆腔結(jié)核。原發(fā)不育和繼發(fā)不育中盆腔炎癥患者分別占52.88% 和73.39%;子宮內(nèi)膜異位癥患者分別占24.04%和12.84%;多囊卵巢患者分別占11.54%和4.59%。見(jiàn)表1。

表1 322例不育癥患者腹腔鏡檢查結(jié)果［例(%)］

二、 術(shù)前常規(guī)通液

通暢 122例，通而不暢 89例，不通 82例，通暢率65.53%;鏡下通液?jiǎn)蝹?cè)通62例，雙側(cè)57例，通而不暢77例，不通126例，通暢率60.87%。術(shù)前常規(guī)通液結(jié)果與鏡下通液結(jié)果不完全一致，常規(guī)通液存在假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，鏡下通液更直觀、準(zhǔn)確。

三、 腹腔鏡術(shù)后妊娠隨訪情況

1.妊娠率 至2010年6月共有233例患者得到隨訪，隨訪率 72.68%;有 83例(35.62%)獲得妊娠，有 14例(6.01%)發(fā)生異位妊娠。多囊卵巢綜合征組和盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥組經(jīng)治療后的宮內(nèi)妊娠率明顯提高。盆腔炎組和子宮內(nèi)膜異位癥組的異位妊娠率明顯高于多囊卵巢綜合征組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);但盆腔炎組和子宮內(nèi)膜異位癥組的異位妊娠率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)后妊娠情況見(jiàn)表2 。

表2 不同病因患者腹腔鏡術(shù)后妊娠隨訪情況［例(%)］

2.術(shù)后妊娠時(shí)間 83例妊娠最短于術(shù)后2個(gè)月妊娠，最長(zhǎng)于術(shù)后22個(gè)月妊娠。見(jiàn)表3。從表3中可以看出:66.27%在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)妊娠，在術(shù)后18個(gè)月時(shí)共有92.77%妊娠，術(shù)后24個(gè)月以上妊娠機(jī)會(huì)下降。

表3 83例術(shù)后妊娠時(shí)間情況［例(%)］

討 論

本研究通過(guò)回顧性分析本院2007年4月～2009年6月322例女性不育癥患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征是引起女性不育的主要病因。通過(guò)腹腔鏡手術(shù)能早期、直觀、準(zhǔn)確地判斷不育癥病因并可同時(shí)予以針對(duì)性治療，提高妊娠率。

一、 腹腔鏡對(duì)女性不育的診療價(jià)值

1.不育原因 引起女性不育的病因復(fù)雜，在國(guó)外學(xué)者的研究中，女性不育因素以排卵異常為主，包括閉經(jīng)、排卵稀發(fā)及高催乳激素血癥，其次為盆腔因素，如輸卵管阻塞，其它致輸卵管缺如疾病等［2］。而國(guó)內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道［3］盆腔因素是目前我國(guó)女性不育的主要病因。本文研究結(jié)果顯示，盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征是女性不育的前3位原因，而盆腔炎是首要病因，這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道一致，提示引起女性不育的病因存在地域性差異。

2.盆腔炎 盆腔炎引起盆腔廣泛粘連、輸卵管梗阻、粘連扭曲、蠕動(dòng)功能受損，是導(dǎo)致不育的主要原因。國(guó)外有報(bào)道顯示有1次盆腔感染發(fā)病史的婦女，21%將發(fā)生不育，隨著盆腔炎發(fā)病次數(shù)增加，其發(fā)生率也隨之上升。國(guó)內(nèi)報(bào)道［4］盆腔炎第1次發(fā)病，不育發(fā)生率為8% ～13%，第3次發(fā)病時(shí)不育發(fā)生率為40%～60%。但事實(shí)上，臨床上僅1/2的婦女有明確的盆腔感染病史，另1/2的婦女感染處于亞臨床表現(xiàn)或隱匿狀況，使診斷困難，并且不能得到及時(shí)、有效的治療，因而不育的危險(xiǎn)性也增加。本研究通過(guò)腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎是原發(fā)不育(52.88%)和繼發(fā)不育(73.39%)的首要病因;同時(shí)在腹腔鏡下進(jìn)行粘連松解術(shù)及輸卵管整形術(shù)，使本組患者的宮內(nèi)妊娠率達(dá)30.77%。

3.子宮內(nèi)膜異位癥 輸卵管閉塞和粘連是子宮內(nèi)膜異位癥引起不育的主要原因。腹腔鏡檢查是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡手術(shù)已成為公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的最佳方法［5］。通過(guò)腹腔鏡剔除異位囊腫，燒灼異位病灶，并分解粘連，清除腹腔液，恢復(fù)盆腔器官正常的解剖及生理狀態(tài)，以有效提高受孕率。文獻(xiàn)報(bào)道［6］子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠率45% ～63%，與本研究腹腔鏡術(shù)后妊娠率45.71%一致。

4.多囊卵巢綜合征 為不排卵性不育癥的主要原因，腹腔鏡下卵巢打孔降低卵巢內(nèi)初級(jí)卵泡數(shù)量由卵巢顆粒細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞分泌的雌激素、雄激素及促黃體生成素的水平，有利于卵巢恢復(fù)排卵。本組妊娠率為56.25%，我們認(rèn)為當(dāng)多囊卵巢綜合征一線治療失敗后，腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療多囊卵巢綜合征術(shù)后排卵及妊娠率高。但腹腔鏡手術(shù)后排卵恢復(fù)是短暫的，術(shù)后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)排卵情況，對(duì)于未恢復(fù)排卵者盡早給予促排卵藥物，提高妊娠率。

二、 腹腔鏡下對(duì)輸卵管通暢的評(píng)價(jià)

Corson等［7］發(fā)現(xiàn)，正常輸卵管碘油造影(HSG)患者腹腔鏡檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)35%～68%的輸卵管病理狀態(tài)或子宮內(nèi)膜異位癥的病例。Tanahatoe等［8］研究顯示正常HSG患者腹腔鏡檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)25%的患者同時(shí)存在輸卵管的病理狀態(tài)和子宮內(nèi)膜異位癥。本組322例接受腹腔鏡檢查的患者，術(shù)前均經(jīng)過(guò)輸卵管通液檢查，部分患者曾行子宮輸卵管碘油造影檢查，顯示通暢122例，其中14例鏡下通液見(jiàn)輸卵管扭曲粘連呈結(jié)節(jié)狀，傘端部分閉鎖或全部閉鎖，遠(yuǎn)端膨脹、積水，傘端可見(jiàn)亞甲藍(lán)液少量流出或無(wú)流出，提示通而不暢或不通。79例術(shù)前常規(guī)通液顯示不通或通而不暢者，鏡下通液可見(jiàn)至少一側(cè)輸卵管通暢16例。表明腹腔鏡檢查可以準(zhǔn)確判斷輸卵管的通暢度，與常規(guī)輸卵管通液術(shù)相比，避免了假陰性及假陽(yáng)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)引起不育的許多盆腔病變。

三、 腹腔鏡術(shù)后期待妊娠的分析

腹腔鏡手術(shù)能夠明確不育原因，分離粘連，清除病灶，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，清洗盆腔，提高不育婦女的生育力。本研究結(jié)果顯示:多數(shù)患者(66.27%)在術(shù)后 12個(gè)月內(nèi)妊娠，92.77%在術(shù)后18個(gè)月內(nèi)妊娠，術(shù)后24個(gè)月以上再妊娠的機(jī)會(huì)已明顯的下降，提示腹腔鏡術(shù)后的最佳妊娠時(shí)間為12個(gè)月。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)能早期、直觀、準(zhǔn)確的明確不育癥的病因，在直視下通液，動(dòng)態(tài)觀察輸卵管通暢度和形態(tài)，降低了常規(guī)通液術(shù)的假陽(yáng)性、假陰性率，并可同時(shí)予以針對(duì)性治療，提高妊娠率。

1 葛秦生，田秦杰.實(shí)用女性生殖內(nèi)分泌學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:231.

2 Collins JA，Van Steirteghem A.Overall prognosis with current treatment of infertility.Hum Reprod Update，2004，10:309～316.

3 白婷，肖紅梅，盧光琇.不孕癥患者病因調(diào)查分析.生命科學(xué)研究，2008，12:309～316.

4 羅欣、漆洪波.盆腔炎性疾病與不孕不育的關(guān)系.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:256～257.

5 周應(yīng)芳.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和治療的現(xiàn)狀.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:67～70.

6 Donnez J，Chantraine F，Nisolle M.The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis associated infertility:arguments in favour of a medical approach.Hum Reprod Update，2002，8:89～94.

7 Corson SL，Cheng A，Gutmann JN.Laparoscopy in the"normal"infertile patient:a question revisited.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2000，7:317～324.

8 Tanahatoe S，Hompes PG，Lambalk CB.Accuracy of diagnostic laparoscopy in the infertility work up before intrauterine insemination.Fertil Steril，2003，79:361 ～366.