王希萍 朱 穎 于 泳 谷勵天 王晶莉

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術（MPCNL）:是泌尿外科微創(chuàng)治療復雜腎結石，及輸尿管上段結石的理想方法。對原有開放手術取石再次復發(fā)的患者，體外沖擊波碎石失敗的患者更是首選的治療方法，與傳統(tǒng)的開放手術以及傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術比較，經(jīng)皮腎穿刺取石術創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，有著較大的優(yōu)勢。[1]我院泌尿外科于2006年8月-2007年5月開展MPCNL治療腎結石、輸尿管結石患者236例，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組156例，男98例。女58例，年齡18～78歲，平均年齡43歲。腎結石108例，輸尿管上段結石41例，腎結石伴輸尿管結石7例。一次取石成功94例，經(jīng)二次取石50例，12例一次取石后殘留結石行體外沖擊波碎石術，術后排凈結石。

2 術前護理及準備

2.1 心理準備

熱情接待患者，簡單介紹環(huán)境，介紹手術過程，說明此手術的優(yōu)點，消除患者緊張恐懼心理，增強手術信心。對特別緊張的病人可以建議醫(yī)生晚上給病人服用睡眠藥，保證充足的睡眠。

2.2 常規(guī)準備

皮膚準備、備血、禁食、術前晨給洗腸，術前肌注鎮(zhèn)靜劑等。術前視腎臟積水大小決定是否行輸尿管插管。如需插管患者取截石位，行膀胱鏡下輸尿管逆行插管，插管后留置導尿管。然后改為俯臥位，患側腰部墊高5～10 cm，注意患者體位擺放舒適，雙肘、髂骨、膝關節(jié)處墊軟枕，保持呼吸通暢。肥胖患者應術前3天指導其練習俯臥位。

2.3 器械準備

F9.8輸尿管硬鏡、鱷魚取石鉗、鈥激光碎石機、攝像系統(tǒng)、彩B超機、脈沖灌注泵、TLA穿刺針、F8-F18擴張器、F18peel-away塑料薄鞘、斑馬導絲、F5雙J管、F16腎造瘺管、F4-F6輸尿管導管、腦科手術薄膜、中心供氧裝置、中心負壓吸引裝置。內鏡物品浸泡于2%戊二醛溶液中滅菌，鈥激光光纖、攝像頭、冷光源用75%酒精消毒。

3 術中護理

3.1 生命體征監(jiān)護

手術一般采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，密切監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)血壓低、脈搏增快、呼吸快時。應注意出血量的計算，適當補液、輸血。

3.2 心理護理

硬膜外麻醉及二次取石局麻患者，應術中鼓勵患者保持體位，并間斷詢問患者有無不適，作出相應處理。

3.3 灌洗液

術中灌洗液的沖洗是保證手術野清晰的重要條件，手術過程中要注意沖洗液溫度、流速和流量。沖洗液的溫度過低會使患者體溫下降，引起寒戰(zhàn)影響患者對手術的耐受力。甚至可誘發(fā)心血管病的發(fā)作；溫度過高會使血管擴張，出現(xiàn)視野不清，損傷組織，水溫一般控制在接近人體正常體溫為宜。

3.4 體征觀察

注意患者有無持續(xù)加重的腹脹，呼吸困難，及時查看各種管道的通暢情況，計出入量。嚴密觀察引流液顏色、性質，判斷術中出血情況，預防并發(fā)癥發(fā)生。

4 術后護理

4.1 生命體征監(jiān)測

術后給予患者心電、血壓、脈搏、血氧等生命體征監(jiān)護，對于經(jīng)常出現(xiàn)的術后高血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等異常情況，及時通知醫(yī)生給予對癥處理。

4.2 引流管護理

觀察腎盂造瘺管，尿管的引流量、速度、性質，并保持通暢引流不暢時應及時處理，記24小時各自的引流量。注意固定好腎盂造瘺管，除了氣囊、縫線固定外，應加墊膠布固定同時囑患者帶管期間減少活動[2]。

4.3 器械護理

做好內窺鏡器械清洗、消毒是避免交叉感染和術后感染的關鍵，而充分清洗又是保證內窺鏡器械消毒、滅菌效果的重要一環(huán)。內鏡器械及配件在沒有使用時，應經(jīng)常檢查上油，做好保養(yǎng)、延長器械的使用壽命;保證醫(yī)療工作的正常開展。

4.4 出院指導

患者除特殊情況外，術中留置雙“J”管，應囑患者于2個月后取雙“J”管。帶管期間避免劇烈運動，多飲水，如出現(xiàn)血尿，腹痛等不適情況，可咨詢手術醫(yī)師給予相應處理。

5 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術實際上是以先進的內窺鏡技術，激光技術代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術進行取石的一種手術方法。它不但可以擊碎任何成分的尿路結石、燒灼息肉,還可以切開狹窄的輸尿管壁而達到類似于開放手術的療效。[3]接觸患者不是人的雙手，而完全是腔鏡的器械，所以內窺鏡設備，物品的清洗、消毒工作將直接影響到患者術后感染的發(fā)生率。而且對于各種內窺鏡器械、鈥激光的工作原理要有一定的認識，記住相應常用參數(shù)，根據(jù)手術醫(yī)師的要求進行調節(jié)。經(jīng)皮腎鏡體位為俯臥位，患者臉部朝下：術中應注意與患者溝通當病人出現(xiàn)持續(xù)性腹脹加重、煩躁不安、意識障礙、呼吸困難、紫紺等情況應及時通知醫(yī)生，給予相應處理，減少手術并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外，特別是二次局麻手術患者，應鼓勵患者盡量保持體位，配合手術的正常進行。術中除了手術器械外，灌洗液也起著重要的作用，手術過程中要注意沖洗液溫度、流速和流量，水溫一般控制在接近人體正常體溫為宜，流速、流量應根據(jù)患者出血情況，術者能否看清術野調節(jié)。不宜過快過多加重腎損傷及可能出現(xiàn)水中毒;不宜過慢，影響術野清晰度。

[1]Srivatava A, Ahlawat R, Kumar A,et al. Management of impacted upper ureteric caleuli: results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy [J]. Br J Urol,1992, 30(70):252-257.

[2]艾曉丹,李玉平.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的護理[J].中國誤診學雜志，2008,18(29):7192-7193.

[3]辛軍,鄭少斌. 微創(chuàng)治療上尿路結石進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(12):996.