劉春華,王仁田,郭紹朋

(鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院,湖北 十堰 442000)

1 堅(jiān)持公平原則是公立醫(yī)院義不容辭的職責(zé)

在醫(yī)改方案公布前,衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在接受記者采訪時(shí)說(shuō)“今后 30年都必須為促進(jìn)公平而努力”。不難看出,落實(shí)公平原則是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù),需要包括醫(yī)院在內(nèi)的社會(huì)各界齊心協(xié)力才能實(shí)現(xiàn)。

1.1 堅(jiān)持公平原則是醫(yī)患現(xiàn)狀決定的

衛(wèi)生部第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示:48.9%患病群眾應(yīng)就診而未就診,29.6%應(yīng)住院而未住院,44.8%城鎮(zhèn)人口和 79.1%的農(nóng)村人口無(wú)任何醫(yī)療保障(近兩年隨著農(nóng)合、醫(yī)保普及有所改善)。結(jié)果表明,我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象,根本原因在于政府缺位,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不足和醫(yī)療資源配置不合理。由此產(chǎn)生出的一系列的社會(huì)問(wèn)題,其中以“看病難、看病貴”最為突出。而廣大群眾卻直接把矛頭對(duì)準(zhǔn)了為他們提供服務(wù)的醫(yī)院,使醫(yī)患矛盾突出。

深圳市龍崗區(qū)山廈醫(yī)院為了防范一起醫(yī)患糾紛引發(fā)的沖突,醫(yī)生護(hù)士頭戴鋼盔上班,保安手持棍棒守衛(wèi),許多人稱之為“千古奇聞”;一名患者在南平市第一醫(yī)院手術(shù)后突發(fā)變癥,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,由此引發(fā)了一場(chǎng)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛,患者家屬和醫(yī)護(hù)人員從赤手空拳斗毆發(fā)展到械斗,使醫(yī)院不能正常開(kāi)診等等。醫(yī)患矛盾使醫(yī)院承受著巨大的社會(huì)壓力。

1.2 堅(jiān)持公平原則是醫(yī)院性質(zhì)決定的

公立醫(yī)院是政府設(shè)立的帶有福利性質(zhì)的非營(yíng)利性醫(yī)院,承擔(dān)著救死扶傷、治病救人的神圣職責(zé),所提供的服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該是公平公正的。而此前,由于醫(yī)療保障的低覆蓋率,醫(yī)療服務(wù)成為部分人的特權(quán);更多服務(wù)對(duì)象不能享受到國(guó)家提供的這一“福利”,造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。同時(shí),在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)下,部分公立醫(yī)院盲目追求發(fā)展速度和效益,公平原則在一定范圍內(nèi)成為可有可無(wú)的附屬品,一些公立醫(yī)院不能正確認(rèn)識(shí)自身存在的價(jià)值和意義,在發(fā)展中迷失了方向。

1.3 堅(jiān)持公平原則是醫(yī)改方向決定的

醫(yī)改制度設(shè)計(jì)中堅(jiān)持政府主導(dǎo),實(shí)現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一,政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任,加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé),維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性,促進(jìn)公平公正;同時(shí),注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成,提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量,滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。醫(yī)改的五大工作重點(diǎn):加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè);初步建立國(guó)家基本藥物制度;健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化;推進(jìn)公立醫(yī)院改革。相對(duì)而言,公立醫(yī)院的改革最為復(fù)雜,不但要改變長(zhǎng)期以來(lái)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下形成的管理模式和運(yùn)營(yíng)模式,還要不斷探索法人制度結(jié)構(gòu)、完善院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,積極探索一條符合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院的管理體制。

2 醫(yī)院在醫(yī)改中必須遵循公平原則

2.1 堅(jiān)持公平與效率協(xié)調(diào)統(tǒng)一

公平與效率始終是衡量群眾是否滿意的重要指標(biāo)。[1]此前,我們一直堅(jiān)持“注重效率,兼顧公平”,但結(jié)果卻并不像人們預(yù)想的那樣?！搬t(yī)療機(jī)構(gòu)資源浪費(fèi)與資源不足并存,病床使用率和門診量下降與人群患病率上升并存?！盵2]醫(yī)療效率不升反降,影響了醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。實(shí)踐告訴我們,醫(yī)院的運(yùn)行既不同于企業(yè),又不同于事業(yè),完全由市場(chǎng)主導(dǎo)行不通;完全由政府買單,又不切合我國(guó)實(shí)際。公平與效率既是矛盾的又是統(tǒng)一的,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平與效率是世界范圍內(nèi)的一個(gè)難題。

現(xiàn)階段,對(duì)公立醫(yī)院就有很多不公平的制度:一方面公立醫(yī)院要按福利價(jià)格承擔(dān)醫(yī)療保健服務(wù),另一方面,公立醫(yī)院在運(yùn)行中的消耗又要按市場(chǎng)價(jià)格付費(fèi);一方面,政府投入嚴(yán)重不足,另一方面,政府要公立醫(yī)院履行的社會(huì)責(zé)任過(guò)多。在新醫(yī)改方案中,明確提出“堅(jiān)持公平效率相統(tǒng)一”,不但大大增加了以政府主導(dǎo)來(lái)維護(hù)公平力度,也提出了保留市場(chǎng)機(jī)制以提高效率。這兩點(diǎn)的有機(jī)結(jié)合,不僅是對(duì)傳統(tǒng)理念的進(jìn)一步升華,而且更科學(xué)合理,也是新醫(yī)改方案的獨(dú)到之處。

2.2 堅(jiān)持公平與公益協(xié)調(diào)統(tǒng)一

醫(yī)改提出“維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性,促進(jìn)公平公正”、“從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則”、“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”。一句話概括就是:“重公益,促公平”。近年來(lái),我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走過(guò)了一條曲折的道路。不少公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展,過(guò)度治療,盲目趨利,加重了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān),違背了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宗旨?！鞍鸦踞t(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”,肯定醫(yī)療服務(wù)的公益性和公平性雙重特點(diǎn),將是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革,也是新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)。

2.3 堅(jiān)持公平與平等協(xié)調(diào)統(tǒng)一

新醫(yī)改的主要目標(biāo)是解決大部分弱勢(shì)群體的就醫(yī)問(wèn)題,使之能有平等的機(jī)會(huì)獲取國(guó)家提供的醫(yī)療資源。這里所倡導(dǎo)的公平原則只是相對(duì)概念,由于地域、人群、經(jīng)濟(jì)、文化、交通等方面存在著差異,要在十三億人口的大國(guó)實(shí)現(xiàn)絕對(duì)公平也是不現(xiàn)實(shí)的。改革開(kāi)放以來(lái),涌現(xiàn)出一批高收入、高層次人群,在社會(huì)中扮演著重要角色,他們有享受高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的需要,也有較強(qiáng)的支付能力。在保障基本醫(yī)療的同時(shí),新醫(yī)改也肯定了特需醫(yī)療服務(wù)的存在價(jià)值,并對(duì)其進(jìn)行規(guī)范,將服務(wù)比例控制在 10%以下。由此來(lái)看,在平等基礎(chǔ)之上堅(jiān)持公平,對(duì)提高醫(yī)院效益和滿足患者需求都是有益的。

3 醫(yī)院在醫(yī)改中堅(jiān)持公平原則的策略

我國(guó)醫(yī)院是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立起來(lái)的,又經(jīng)歷了改革開(kāi)放三十多年市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的洗禮,在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、保障人民群眾身體健康方面作出了巨大貢獻(xiàn)。公立醫(yī)院作為醫(yī)改的重點(diǎn),應(yīng)把公平原則貫穿于公立醫(yī)院改革始終。

3.1 在醫(yī)療市場(chǎng)上公平競(jìng)爭(zhēng)

醫(yī)改提出“要加快形成多元辦醫(yī)格局,堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”,這些舉措旨在鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè),大力拓展民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展空間,這無(wú)疑對(duì)形成多樣化的辦醫(yī)格局,滿足不同層次人群的就醫(yī)需求有積極作用。由此,也必將引發(fā)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),政府要營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境,讓各種性質(zhì)的醫(yī)院在一個(gè)起跑線上、一種游戲規(guī)則下,展開(kāi)公平合理的競(jìng)爭(zhēng),促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)健康發(fā)展。

3.2 在患者服務(wù)上公平對(duì)待

醫(yī)改促使醫(yī)療市場(chǎng)由買方市場(chǎng)向賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)變,患者就醫(yī)自由度的增大,消費(fèi)意識(shí)的增強(qiáng),改變了過(guò)去就醫(yī)時(shí)一切醫(yī)生說(shuō)了算的局面,醫(yī)院不能高高在上,等病人上門。要吸引病人,增加收入,首先應(yīng)堅(jiān)持以病人為中心,不分國(guó)籍、民族、性別、年齡、貴賤、貧富等,公平對(duì)待,全心全意關(guān)心病人,不僅僅從醫(yī)療上,還應(yīng)滿足生活、心理、費(fèi)用、預(yù)防保健、健康教育、康復(fù)以及就醫(yī)環(huán)境、方便程度等各方面的需求,從而通過(guò)更為周到貼心的服務(wù),吸引更多的患者,最終使醫(yī)患關(guān)系朝著和諧方向發(fā)展。

3.3 在發(fā)展上公平處理

醫(yī)改中,對(duì)于各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展給予了很大的政策保障。“民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定和繼續(xù)教育等方面,與公立醫(yī)院享受同等待遇;對(duì)其在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。落實(shí)非營(yíng)利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策,完善營(yíng)利性醫(yī)院稅收政策?！睂?duì)于基層醫(yī)院,未來(lái)三年,各級(jí)政府將投入 8500億元進(jìn)行醫(yī)療改革,供方與需方實(shí)行三七分賬,而供方的大部分資金又將用于基層醫(yī)院。[3]此外,國(guó)家還給予了“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)、改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制”等優(yōu)惠政策。而對(duì)于大型醫(yī)院,醫(yī)改中更多強(qiáng)調(diào)的是“加強(qiáng)與基層醫(yī)院對(duì)口協(xié)作關(guān)系”、“繼續(xù)實(shí)施‘萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程’”等,在資金投入和政策支持上似乎與之無(wú)緣,但大醫(yī)院只有加強(qiáng)與基層醫(yī)院合作與支持,才能贏得更大的發(fā)展空間。

3.4 在內(nèi)部關(guān)系上公平和諧

人是生產(chǎn)力中最活躍的因素。在醫(yī)院這樣一個(gè)以知識(shí)分子為主體的單位,要營(yíng)造一種公開(kāi)和諧的氛圍,確保醫(yī)與護(hù)、管理與臨床、醫(yī)院與社會(huì)和諧共存。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系公平和諧,一是在用人上一視同仁,為員工搭建公開(kāi)平等的事業(yè)平臺(tái),使不同的人才在醫(yī)院這個(gè)大舞臺(tái)上才盡其用,實(shí)現(xiàn)人生抱負(fù);二是在分配上確保公平,建立科學(xué)的薪酬體系,在按時(shí)發(fā)放足額國(guó)家政策規(guī)定的各種福利待遇的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持院科兩級(jí)考核,實(shí)行按勞分配、能者多得。同時(shí),充分照顧低收入人群,提高合同制員工待遇,為生活困難的職工提供最低生活保障,使薪酬分配體系充分體現(xiàn)效率與公平的統(tǒng)一;三是弘揚(yáng)新風(fēng)正氣,用優(yōu)秀的文化激勵(lì)人,用先進(jìn)的事跡鼓勵(lì)人,用美好的愿景鼓舞人,用規(guī)范的制度約束人,使醫(yī)院各個(gè)部門有序運(yùn)行,和諧發(fā)展。

[1] 逄增志.從制度上解決醫(yī)療公平及效率是醫(yī)改成功標(biāo)志[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2008,(9):1.

[2] 林應(yīng)華.新醫(yī)改的公平與效率[J].人民政壇,2009,(6):46.

[3] 王景明.積極適應(yīng)醫(yī)改搶抓醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(6):4-6.