常運(yùn)立,楊 放,杜 萍,楊 威

(第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部,上海 200433)

1 軍醫(yī)倫理學(xué)的興起與發(fā)展

1.1 軍醫(yī)倫理學(xué)的源起

軍醫(yī)倫理學(xué)的研究源于對二戰(zhàn)中日軍和德軍軍醫(yī)道德扭曲的倫理反思,[1]《日內(nèi)瓦公約》和《紐倫堡法典》奠定了軍醫(yī)倫理學(xué)發(fā)展的基石。20世紀(jì) 70年代以 Danies和 Howe為代表的美國學(xué)者開始關(guān)注軍醫(yī)這一特殊群體的職業(yè)道德與普通醫(yī)生職業(yè)道德的區(qū)別,軍醫(yī)雙重身份的倫理困惑被首次提出。[2-3]冷戰(zhàn)后,非傳統(tǒng)戰(zhàn)爭的發(fā)展向戰(zhàn)場醫(yī)學(xué)的“中立”原則提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。特別是“9?11”之后,新的反恐戰(zhàn)爭引發(fā)的關(guān)塔那摩監(jiān)獄和阿布格萊布監(jiān)獄軍醫(yī)參與的虐囚事件,激起了國際社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈反響,掀起了對軍醫(yī)倫理討論的熱潮。此后,軍醫(yī)倫理學(xué)在西方驟然成為顯學(xué),并正經(jīng)歷著激烈的爭論。為應(yīng)對現(xiàn)實(shí)需求,2003年美軍衛(wèi)生部辦公室、沃爾特里德軍事醫(yī)學(xué)中心的波爾登協(xié)會(huì)、國防科大聯(lián)合出版了《軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》(Military Medical Ethics),[4]此書的出版標(biāo)志著美軍軍醫(yī)倫理學(xué)無論在理論體系的探索上還是在現(xiàn)實(shí)問題的解析上都日臻成熟。

國內(nèi)對軍醫(yī)倫理學(xué)的研究興起于 20世紀(jì) 80年代,1988年郭照江教授率先提出“軍醫(yī)倫理學(xué)”的概念。[5]不同于生命倫理學(xué)源于國外,軍醫(yī)倫理學(xué)在我國具有本土生成性。這種本土生成性也充分體現(xiàn)了異質(zhì)文化下的倫理差異,如國內(nèi)軍醫(yī)倫理學(xué)研究從一開始就注重對軍醫(yī)的道德塑造,而疏于對倫理困境的道德剖析;注重道德原則的規(guī)范,而疏于不同境遇的倫理抉擇。由此也不難發(fā)現(xiàn),國內(nèi)第一部軍醫(yī)倫理學(xué)著作緣何稱之為《軍隊(duì)醫(yī)德學(xué)》(1996年)。書中首次表述了我軍醫(yī)德的基本原則:“救死扶傷,防病治病,實(shí)行革命的人道主義,全心全意為軍民健康服務(wù),為提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力服務(wù)。”[6]在發(fā)展軍醫(yī)倫理學(xué)的同時(shí),軍內(nèi)學(xué)者對生命倫理學(xué)也進(jìn)行了深入研究,2008年 9月解放軍出版社出版的《生命倫理學(xué)》一書,是軍內(nèi)學(xué)者對生命倫理學(xué)研究的第一部系統(tǒng)著作。[7]

1.2 軍醫(yī)倫理學(xué)的結(jié)構(gòu)

軍醫(yī)倫理學(xué)自產(chǎn)生之時(shí),就存在“是否需要相對獨(dú)立的理論體系”之爭。[8]有一種觀點(diǎn)認(rèn)為,軍醫(yī)倫理學(xué)只是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在軍事領(lǐng)域中的應(yīng)用,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)為軍醫(yī)倫理學(xué)提供了理論依托,軍醫(yī)只需依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理原則對自己的道德行為作出判斷與選擇,因此軍醫(yī)倫理學(xué)研究也只需關(guān)注現(xiàn)實(shí)問題和熱點(diǎn)追蹤。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為,無論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)還是軍事倫理學(xué),都不能為軍醫(yī)提供明確和充分的價(jià)值判定,軍醫(yī)倫理學(xué)應(yīng)擁有自己相對獨(dú)立的理論基礎(chǔ),應(yīng)依據(jù)道德哲學(xué)建構(gòu)軍醫(yī)倫理學(xué)的理論體系。[9]我們認(rèn)為,作為一門獨(dú)立的學(xué)科,軍醫(yī)倫理學(xué)的理論建構(gòu)必不可少,無論其理論直接建構(gòu)于道德哲學(xué)之上還是來源于醫(yī)學(xué)倫理學(xué),軍醫(yī)倫理學(xué)要想關(guān)注現(xiàn)實(shí)就必須發(fā)展理論,缺乏理論的現(xiàn)實(shí)研究是空洞、匱乏的,不斷地進(jìn)行本體的追問和哲學(xué)的反思才是軍醫(yī)倫理學(xué)賴以生成之根本。依此,筆者認(rèn)為軍醫(yī)倫理學(xué)的研究可以區(qū)分為以下三個(gè)部分。

1.2.1 軍醫(yī)倫理學(xué)的理論研究

探求軍醫(yī)倫理學(xué)的本源,要厘清其與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和軍事倫理學(xué)之間的關(guān)系,明晰其道德哲學(xué)基礎(chǔ)、學(xué)術(shù)思想淵源、發(fā)展史;要建構(gòu)軍醫(yī)倫理學(xué)的理論體系,包括基本理論、基本原則、基本范疇;研究全球化背景下軍醫(yī)倫理的普適性,不同文化背景下傳統(tǒng)、宗教、民族、風(fēng)俗、社會(huì)影響對軍醫(yī)倫理造成的差異性;要研究軍醫(yī)個(gè)體的道德角色、道德情感、道德責(zé)任和道德沖突,研究傷病員個(gè)體的生命質(zhì)量和生命意義。

1.2.2 戰(zhàn)爭行動(dòng)中的軍醫(yī)倫理

這方面研究戰(zhàn)地傷員救治倫理,實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)斗力的優(yōu)化與再生;戰(zhàn)地類選的可適性和理論依據(jù);醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏情況下戰(zhàn)俘的醫(yī)療保障;參與戰(zhàn)俘審訊時(shí)軍醫(yī)的道德良知和職業(yè)操守;戰(zhàn)場傷亡中器官來源與器官移植;不可逆死亡征兆時(shí)戰(zhàn)地安樂死的實(shí)施;現(xiàn)代戰(zhàn)爭中平民傷亡與平民救治;生化恐怖、生化威脅日益加重的情況下防生化疫苗的合理化使用;戰(zhàn)場恐慌引起的非正常應(yīng)激相關(guān)倫理問題;對與康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)的腦外傷綜合征患者的道德責(zé)任;戰(zhàn)爭造成的生態(tài)失衡對生命健康的危害和生態(tài)倫理。

1.2.3 非戰(zhàn)爭行動(dòng)中的軍醫(yī)倫理

這方面包括災(zāi)害醫(yī)學(xué)救治中軍醫(yī)的道德責(zé)任和道德要求,軍醫(yī)所應(yīng)遵守的倫理原則;突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中軍醫(yī)與病人的權(quán)利之爭,病人的權(quán)利與公共利益之間的矛盾;國際醫(yī)療援助中軍醫(yī)行動(dòng)的公正性與公平性,醫(yī)學(xué)活動(dòng)的政治無涉與軍事行動(dòng)的利益驅(qū)動(dòng);反恐行動(dòng)中軍醫(yī)的道德角色,恐怖分子的醫(yī)療權(quán)利;軍事醫(yī)學(xué)科研中軍醫(yī)的道德規(guī)誡和道德監(jiān)督,實(shí)驗(yàn)時(shí)的倫理審查和受試者的知情同意。

2 生命倫理在軍事領(lǐng)域中的生成性分析

2.1 實(shí)踐基礎(chǔ):生物技術(shù)在軍事領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用

生物技術(shù)和生命技術(shù)在軍事領(lǐng)域的應(yīng)用可分為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域兩大方面。醫(yī)學(xué)方面主要包括藥物、疫苗、快速診斷方法、野戰(zhàn)急救技術(shù)等,對挽救戰(zhàn)場生命、提高戰(zhàn)場生存能力發(fā)揮著重要的作用。在非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用則主要用于武器裝備的開發(fā)與研制。生物技術(shù)與其他科學(xué)技術(shù)一樣是一把“雙刃劍”,在給人類帶來巨大福祉的同時(shí)也給人類帶來了慘痛的災(zāi)難。高技術(shù)不斷在軍事領(lǐng)域的應(yīng)用及人類基因組計(jì)劃和克隆技術(shù)研究的迅猛發(fā)展,促使一些國家在生物武器的基礎(chǔ)上,提出發(fā)展殺傷力更強(qiáng)的基因武器的計(jì)劃。隨著生化武器和基因武器的出現(xiàn),防生化污染疫苗的研制與使用成為各國刻不容緩的課題,然而疫苗使用并非簡單之事。如對“海灣戰(zhàn)爭綜合癥”的研究表明,可能涉及疫苗使用不當(dāng)問題,這無疑向我們敲響了疫苗使用的警鐘。由此可見,缺乏倫理規(guī)訓(xùn)的生物技術(shù)的發(fā)展是可怕的,生命科學(xué)的健康發(fā)展必須建立有效的倫理保障,生命科學(xué)家在作出事實(shí)判斷的同時(shí)必須明析相應(yīng)的道德判斷。

2.2 理論探詢:生命本體追問和醫(yī)學(xué)人道反思

軍事行動(dòng)中的道德思索無疑是發(fā)人深省的,也是更為復(fù)雜的,這一思索過程充滿著對醫(yī)者的道德追問和倫理反思。首先,在軍事活動(dòng)中,工具理性與價(jià)值理性并存。戰(zhàn)場中,極易出現(xiàn)工具理性的凸顯和價(jià)值理性的缺失,這是因?yàn)檐婈?duì)是國家機(jī)器,戰(zhàn)斗員只是這個(gè)機(jī)器的有機(jī)構(gòu)成要素,為了戰(zhàn)斗目的的達(dá)成,必要時(shí)戰(zhàn)斗員必須放棄其作為一名普通公民所應(yīng)享有的多種權(quán)利,如最基本的生存權(quán)、醫(yī)療權(quán)和自主權(quán),而作為作戰(zhàn)系統(tǒng)的一分子服從整體需求。戰(zhàn)場中,工具理性的存在是必要的,也是合理的。然而,人畢竟是目的性的,人的目的性的存在才使人生而為人,人的價(jià)值理性的存在要求我們要尊重他人。其次,在軍事醫(yī)學(xué)行動(dòng)中醫(yī)學(xué)人道與國家利益并存。以關(guān)心、同情、救治病人為中心的醫(yī)學(xué)道德的基本信條是醫(yī)學(xué)人道,它是人類最基本的愿望也是醫(yī)學(xué)的基本任務(wù),是人類在幾千年醫(yī)療實(shí)踐中形成的珍貴的醫(yī)德瑰寶。而軍事行動(dòng)本身的目的就是為了獲取和捍衛(wèi)國家利益,國家利益是軍事行動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。將國家利益置于個(gè)人利益之上,犧牲個(gè)人利益獲取國家利益是軍事活動(dòng)本身所固有的屬性。然而國家利益并不等同于國家公正,如將國家利益置于國家公正之上,以人道為宗旨的醫(yī)學(xué)事業(yè)勢必成為罪惡行徑的幫兇。另外,國家利益的獲取也并不可以無原則、無限制地犧牲個(gè)人利益,在戰(zhàn)場醫(yī)學(xué)活動(dòng)中,以國家利益為由而任意違背作戰(zhàn)人員的醫(yī)療權(quán)利有違人道之根本。

3 軍醫(yī)倫理學(xué)對生命倫理的關(guān)注域

3.1 戰(zhàn)地安樂死

面對死亡,戰(zhàn)地安樂死成為軍醫(yī)倫理學(xué)的重要話題。探求戰(zhàn)地安樂死是直面死亡時(shí)的理性回顧,這是因?yàn)閼?zhàn)地安樂死是戰(zhàn)爭境遇中無法回避,也不容回避的問題。戰(zhàn)爭造就了大量不能迅速死亡但也毫無生還希望的傷病員,為擺脫痛苦和可能的潛在威脅,傷病員和指揮員心中就萌生了加速死亡的想法,這就是戰(zhàn)地安樂死的最初雛形。對戰(zhàn)地安樂死持肯定態(tài)度的人認(rèn)為,戰(zhàn)場上有限的醫(yī)療資源必須發(fā)揮其最大效能,以服從和服務(wù)于軍事需求,與其將緊缺的醫(yī)療資源用于延長不可逆死亡者的死亡過程,不如將其用于救治輕傷員,以實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)斗力的再生。再者,戰(zhàn)場的緊急態(tài)勢也不可能給予傷病員平時(shí)所能享有的臨終關(guān)懷,無謂地延長其生命,只能增加死亡的痛苦。反對者則認(rèn)為,生命是神圣不可侵犯的,對生命的尊重推動(dòng)了醫(yī)學(xué)人道主義的發(fā)展,尊重生命、關(guān)愛生命、珍視生命、為挽救生命而盡心盡力是每名醫(yī)生行醫(yī)的基本準(zhǔn)則。另外,即使實(shí)施戰(zhàn)地安樂死,在戰(zhàn)場上也很難做到知情同意,而安樂死的實(shí)施需要規(guī)范的程序做保障,戰(zhàn)爭境遇使其很難得到有效的執(zhí)行,且一旦作出決策其影響將是長遠(yuǎn)的,如將戰(zhàn)地安樂死作為一項(xiàng)軍事政策推廣實(shí)施,很可能出現(xiàn)嚴(yán)重的“道德滑坡”。

3.2 戰(zhàn)場器官移植

戰(zhàn)場上器官移植對于恢復(fù)健全肢體、挽救戰(zhàn)士生命具有重要的作用,日益成熟的器官移植技術(shù),也使得生命的繼承與延續(xù)充滿無限希望。然而,戰(zhàn)場上基于人的善良意志的器官移植活動(dòng),要朝合理化的方向發(fā)展卻并不簡單,圍繞器官的獲取、分配與使用的諸多倫理之爭,需要戰(zhàn)地醫(yī)生保持清醒的道德良知和道德頭腦。從剛剛死亡者身上摘取某一器官是器官移植的主要方式,其作法是理智的,也已得到了人們的普遍贊同,并不會(huì)引起大的倫理爭議,爭論點(diǎn)多在于對腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)與推定的同意上。而從死亡不可逆者身上采摘器官,雖然是獲取活體器官的最佳方式,但是卻最容易出現(xiàn)道德混亂和道德失衡。如何判定死亡之不可逆?能否做到和如何實(shí)現(xiàn)知情同意?何時(shí)可以采摘器官?以何種方式采摘器官等等,諸多問題無不需要軍醫(yī)慎思、篤行。對于戰(zhàn)俘,強(qiáng)烈的敵視情節(jié)很容易使其成為潛在的器官來源,此時(shí),如沒有堅(jiān)定的職業(yè)操守,為了己方傷者的利益,很容易沖破道德底線,侵犯甚至剝奪戰(zhàn)俘的生命權(quán)。另外,對于器官的分配與使用:誰可以優(yōu)先得到器官,是將軍還是戰(zhàn)士?由誰做出決定,是戰(zhàn)場指揮員還是醫(yī)生?依何標(biāo)準(zhǔn)判定,是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還是社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)?對此,無不需要作出認(rèn)真的思考與審視。

3.3 軍事醫(yī)學(xué)科研

戰(zhàn)后,對德軍法西斯醫(yī)生罪行的無情揭露促生了《紐倫堡法典》,奠定了人體實(shí)驗(yàn)的道德基石——人類自由的倫理學(xué)價(jià)值和人的神圣不可侵犯,此后誕生的《赫爾辛基宣言》進(jìn)一步規(guī)范了人體實(shí)驗(yàn)的倫理原則。將人視作非人,任意踐踏和蹂躪,嚴(yán)重地背離了為醫(yī)救人之初衷和“醫(yī)乃仁術(shù)”之根本。另外,狹隘的民族主義和種族思想也是引發(fā)人類災(zāi)難的重要原因。因此,“為了維護(hù)倫理道德,醫(yī)學(xué)應(yīng)時(shí)常對民族主義和政府以國家利益為名所作的各種主張加以審視。這個(gè)教訓(xùn)本身一點(diǎn)也不新,問題是人類是否會(huì)真正吸取這個(gè)教訓(xùn)?！盵10]法西斯分子所進(jìn)行的人體實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生的震痛是長久的,對其反思也應(yīng)該是深刻的。然而,時(shí)至今日,肆意剝奪受試者的基本權(quán)利,利用戰(zhàn)士和平民開展的軍事醫(yī)學(xué)人體實(shí)驗(yàn)仍然受到一些國家的普遍推崇。如上世紀(jì) 90年代,美軍沃爾特里德軍事醫(yī)學(xué)中心在尼泊爾首都加德滿都開展的 E型肝炎實(shí)驗(yàn),雖然遭到了國際社會(huì)的強(qiáng)烈反對,但卻受到軍方的大力支持。[11]

3.4 疫苗使用

繼 9?11恐怖襲擊后,2001年 10月,美國的 “炭疽郵件”事件再次掀起了生物恐怖的軒然大波。如何對核生化武器的殺傷進(jìn)行有效的防護(hù),與此相關(guān)的倫理問題時(shí)刻困擾著軍醫(yī)的選擇,其中最難以處置的就是如何解決疫苗使用中的知情同意問題。首先,疫苗使用的真實(shí)效果難以知曉。任何藥物研制最終都要通過人體實(shí)驗(yàn)后進(jìn)入臨床應(yīng)用,但核生化疫苗卻難以借助人體實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,這是因?yàn)閷⒔】等藛T暴露于核生化武器威脅之下,以此檢驗(yàn)防核生化藥物或疫苗的實(shí)際效果很可能會(huì)造成大量的傷害與死亡,也嚴(yán)重違背了醫(yī)學(xué)的初衷。第二,戰(zhàn)場疫情并不明了,直接影響疫苗使用的選擇性。戰(zhàn)場情況是復(fù)雜多變的,敵方會(huì)使用何種生化武器難以預(yù)測,并且眾多生化武器的致病機(jī)理并不十分確定。未來戰(zhàn)爭中,一旦 DNA重組技術(shù)應(yīng)用于生物武器,造成何種疫情危害更是難以知曉。第三,戰(zhàn)士對強(qiáng)行注射疫苗極為反感。以“個(gè)體防護(hù)”和“保存與儲備戰(zhàn)斗力”為由強(qiáng)行注射防生化疫苗,將嚴(yán)重地違背戰(zhàn)士的自主權(quán)和同意權(quán)。第四,誰來為疫苗使用者的長期健康負(fù)責(zé)。由于缺乏臨床記錄,疫苗的功效也很難確定,從短期看也許具有很好的免疫能力,但從長期看是否對身體具有潛在的傷害難以知曉。

3.5 突發(fā)公共衛(wèi)生事件

就醫(yī)者而言,軍醫(yī)在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有著義不容辭的責(zé)任。突發(fā)公共衛(wèi)生事件環(huán)境危險(xiǎn)、條件艱苦、情況多變、處置困難,軍醫(yī)必須具有強(qiáng)烈的戰(zhàn)斗精神和無私的奉獻(xiàn)精神,必要時(shí)甚至要獻(xiàn)出自己寶貴的生命,就患者而言,公共衛(wèi)生事件所涉及的不是單個(gè)生命的自身遭遇,不是如何處置生命個(gè)體的倫理困境或極端情況下的倫理抉擇,而是涉及群體的生命。在面臨公共健康威脅的情況下,生命群體與生命個(gè)體之間的關(guān)系應(yīng)當(dāng)如何處理,各自應(yīng)當(dāng)遵循什么道德規(guī)范,這些規(guī)范的理論依據(jù)又是什么,這些問題無疑應(yīng)是軍醫(yī)倫理學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的生長點(diǎn)之一。

3.6 生態(tài)倫理

戰(zhàn)爭可以從基因到生態(tài)系統(tǒng)的各個(gè)層次上威脅生命的存在。細(xì)菌武器和化學(xué)武器的使用導(dǎo)致了不可估量的生態(tài)災(zāi)難。1961年至 1975年,美國在越南戰(zhàn)爭中為消滅“叢林戰(zhàn)士”,大量使用“落葉劑”毀滅森林,使生態(tài)環(huán)境急劇惡化。戰(zhàn)后幾十年,“落葉劑”的影響還在延續(xù),該地區(qū)的居民遺傳疾病和惡性腫瘤的發(fā)病率持續(xù)攀升。[12]關(guān)注生命就必須關(guān)注生命賴以生存的生態(tài)環(huán)境,關(guān)注生態(tài)的破壞對人類生命帶來的危害。倫理學(xué)在協(xié)調(diào)人與人之間關(guān)系的同時(shí),也應(yīng)該關(guān)注人與社會(huì)、人與自然之間的道德關(guān)系,積極尋求人與自然、人與社會(huì)的和諧相處。這是我們所應(yīng)該積極倡導(dǎo)的生態(tài)倫理和生態(tài)觀念。這種生態(tài)視角,代表著一種時(shí)代性的觀念轉(zhuǎn)折:從征服自然到敬畏生命,人們開始去認(rèn)識大自然的價(jià)值和權(quán)利,人類的自然觀從人類中心主義向生態(tài)中心主義深刻轉(zhuǎn)變。[13]以此反觀現(xiàn)代戰(zhàn)爭,不管是用戰(zhàn)爭手段維護(hù)正義,還是用戰(zhàn)爭的手段奪人城池,都會(huì)產(chǎn)生一個(gè)非正義的結(jié)果,那就是對地球、對人類賴以生存的河流、湖泊、空氣等生態(tài)環(huán)境造成的巨大毀壞。生態(tài)倫理向人們提供了一種生存哲學(xué)和生存智慧,面對沖突,它將使我們多一份理性,少一份沖動(dòng);多一份包容,少一份廝殺;多一份關(guān)切,少一份戰(zhàn)爭。

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