吳學杰 中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院 (北京 100039)

近年來，隨著科學技術(shù)的飛速發(fā)展，各種微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科應用日趨廣泛。腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應用，推動了泌尿外科手術(shù)方式的更新和革命，尤其是近20年，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科中的應用有了長足的發(fā)展，泌尿外科許多傳統(tǒng)開放性手術(shù)正逐步被腹腔鏡手術(shù)所替代。

1 腹腔鏡在泌尿外科的應用現(xiàn)狀

腹腔鏡手術(shù)是通過在腹壁等部位穿刺或小切口，植入腹腔鏡等器械，用氣體充盈腹腔或腹膜外腔，在腔鏡電視攝像系統(tǒng)的監(jiān)視下，用專用的器械在體內(nèi)進行切割、止血、分離、縫合等操作，以完成切除或修復臟器的手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)是20世紀外科領域的一次技術(shù)革命，腹腔鏡手術(shù)已被公認是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的代表。最早的腹腔鏡應用記載是1901年，Kelling將膀胱鏡通過腹壁，放入犬的腹腔內(nèi)進行觀察，1910年Jacobaeus[1]報道應用于人體內(nèi)，診斷腹腔內(nèi)疾病。1976年Cortesi等[2]應用腹腔鏡診斷隱睪，開創(chuàng)了腹腔鏡在泌尿外科應用的先河。上世紀80年代以來，由于人工氣腹裝置、高分辨率的腔鏡影像系統(tǒng)，以及腹腔鏡專用器械的開發(fā)和應用，腹腔鏡由最初單純用于診斷，發(fā)展為可以治療腹腔、盆腔和腹膜后(外)器官疾病。1991年Clayman等[3]報道首次經(jīng)腹腔途徑成功完成腹腔鏡腎切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，經(jīng)腹腔途徑進行腹腔鏡手術(shù)具有操作空間大、解剖標志明顯、視野清楚等優(yōu)點,可同時處理雙側(cè)尿路病變。但是該途徑對腸管等腹腔臟器干擾大,可出現(xiàn)臟器損傷、腫瘤種植、腸麻痹、腸粘連、腹腔感染等并發(fā)癥。另外還有腹腔外傷、手術(shù)史和粘連時穿刺不易操作等弊端。1992年Gaur[4]首次應用球囊擴張法建立腹膜后手術(shù)空間，為泌尿外科腹腔鏡手術(shù)開辟了一條嶄新的手術(shù)路徑，腹膜后腹腔鏡手術(shù)入路更直接,對腹腔臟器干擾小,極少發(fā)生臟器損傷、腸粘連及腹腔感染等并發(fā)癥。但也存在腹膜后操作空間小、脂肪組織多、解剖標志不清楚等不足，隨著技術(shù)應用的熟練，目前經(jīng)腹膜后已成為泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的主要途徑。目前絕大部分泌尿外科開放手術(shù)，如腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎癌根治術(shù)、保留腎單位的腎腫瘤手術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎盂輸尿管癌腎輸尿管全長切除術(shù)、腎盂輸尿管成型術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)、腹腔內(nèi)隱睪探查術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱全切回腸膀胱術(shù)等，均可采用腹腔鏡手術(shù)完成,且很多手術(shù)，如腎上腺腫瘤切除、腎囊腫去頂術(shù)等已完全替代開放性手術(shù)，成為此類疾病的首選手術(shù)方式。

2 腹腔鏡在泌尿外科應用進展

(1)單孔腹腔鏡手術(shù)：單孔腹腔鏡手術(shù)( laparoendoscopic single-site surgery, LESS)雖然相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、美觀、術(shù)后疼痛減輕等突出優(yōu)點,但仍需3～5個直徑為1～3 cm的切口,每個切口都有出血、疼痛及發(fā)生切口疝、內(nèi)在臟器損傷等潛在風險,不可避免地影響了美觀。為了進一步減少損傷，有學者提出了單孔腹腔鏡手術(shù)慨念，手術(shù)僅需在臍和其他部位建立單孔多通道來完成。目前國外報道較常用于泌尿外科手術(shù)的單孔腹腔鏡器械主要有兩種[5,6]包括R-port和Uni-X，R-port由兩部分組成，包括一個由內(nèi)外環(huán)構(gòu)成的筋膜牽引器和插入塑料套管以及三個直徑不同的通道。每個部分都被覆熱塑性橡膠以維持氣腹的密封。 Uni-X是由一個倒錐形匯集3個獨立的通道所組成的套管裝置。2007年Rane[7]等首次報道采用LESS成功實施一例單純腎切除術(shù), LESS逐漸應用于泌尿外科[8]，Raman等[9]報道了3 例經(jīng)臍單切口、含多個器械操作通道的腹腔鏡腎切除手術(shù)。Goel[10]等首先報道單通道腹腔鏡下冷凍治療腎腫瘤。Desai 等[11]報道對3例巨大前列腺增生患者，在膀胱鏡引導下經(jīng)皮膚放置單通道裝置，穿刺通道直接進入膀胱，通過氣膀胱建立手術(shù)操作空間，實施經(jīng)膀胱單通道腹腔鏡前列腺增生摘除手術(shù)。2009年國內(nèi)孫穎浩等[12,13]報道完成單孔腹腔鏡下腎切除手術(shù)，張旭、周利群等國內(nèi)學者也相繼報道了單孔腹腔鏡下腎癌根治術(shù)、腎上腺切除等手術(shù)。目前孔腹腔鏡技術(shù)在各科都得到了應用，美容效果優(yōu)勢明顯，但也存在孔道狹小，操作器械相互平行，容易相互干擾，視野受限，暴露不佳等不足，這些都增加了手術(shù)的操作難度。但隨著專用器械的研發(fā)，將有利于這些問題的解決，推動單孔腹腔鏡手術(shù)的普及和應用。

(2)經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)，NOTES它是指在通過人體的自然開口或腔道(包括胃、結(jié)腸、陰道、膀胱等)，穿破腔壁后利用內(nèi)鏡進行手術(shù)操作[14]。1994 年Wilk[15]第一次提出了經(jīng)自然腔道手術(shù)的基本概念，其具有術(shù)后腹壁無疤痕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，能獲得良好美容效果，同時避免了切口感染、裂開、切口疝的形成，減輕了術(shù)后疼痛及心理、生理創(chuàng)傷，縮短了住院時間。NOTES手術(shù)甚至可以在區(qū)域阻滯麻醉下或僅應用靜脈鎮(zhèn)靜劑的情況下完成,從而使得在手術(shù)室之外進行手術(shù)成為可能。已經(jīng)成為近年來微創(chuàng)外科關注的熱點。而常規(guī)的腹腔鏡泌尿外科手術(shù)，常用的手術(shù)路徑是經(jīng)腹腔和腹膜后(外)，但都需要在體表建立人工通道。NOTES常用的手術(shù)人路有經(jīng)胃、經(jīng)膀胱、經(jīng)陰道以及經(jīng)結(jié)腸。而對于泌尿外科而言，經(jīng)陰道與經(jīng)膀胱可能會成為比較常用的手術(shù)入路。無論是選擇單一手術(shù)入路還是多手術(shù)入路相結(jié)合，其根本目的就在于獲得良好的術(shù)中操作視野及空間。早在2001年，Mack[16]就大膽地預測21世紀的外科手術(shù)最終將選擇經(jīng)自然孔道作為手術(shù)徑路。而隨后，克里夫蘭醫(yī)學中心的Gill等便提出了經(jīng)陰道取出腹腔鏡腎切除的手術(shù)標本的理念，并在10例腹腔鏡腎切除手術(shù)病人身上成功應用陰道后穹窿切開取腎臟標本，所有病例均沒有并發(fā)癥發(fā)生，此后，Gettman等[17]對在豬動物模型上進行經(jīng)陰道腎切除手術(shù)的可行性做了初步的評估。2006年，Lima[18]報道了經(jīng)膀胱的腹腔鏡檢查，Matthes等[19]則分別實現(xiàn)了經(jīng)胃豬腎臟切除及經(jīng)陰道豬腎臟切除。但NOTES技術(shù)當前仍面臨手術(shù)入路選擇、臟器穿刺孔的閉合、感染的預防、術(shù)中并發(fā)癥的處理、特殊器械的研發(fā)等技術(shù)難點，

(3)機器人輔助腹腔鏡手術(shù)：目前機器人輔助腹腔鏡手術(shù)主要分為三類，自動型、半自動型、和人工操控型，在泌尿外科手術(shù)中應用的主要有AESOP系統(tǒng)、ZEUS系統(tǒng)和Da Vinci系統(tǒng)，其中由于Intuitive Surgical公司的Da Vinci系統(tǒng)更為先進，目前在臨床上應用最為廣泛。Da Vinci機器人系統(tǒng)由三部分組成，三維成像視頻系統(tǒng)的主控臺，含3～4個交互式機械臂手術(shù)臺車，Insite顯示系統(tǒng)，Da Vinci機器人系統(tǒng)通過Insite顯示系統(tǒng)，為主控臺的手術(shù)醫(yī)生提供高清晰的手術(shù)視野三維成像。每個工作臂可帶有7個活動自由度的機械手。手術(shù)醫(yī)生通過手術(shù)視野的成像，操控機械臂，可進行精細、靈活的切開、分離、縫合等手術(shù)操作，Da Vinci 系統(tǒng)的三維成像技術(shù)，能夠提供放大十幾倍，和清晰的3D立體視覺，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡平面成像所帶來的手術(shù)視野中組織器官解剖位置、手術(shù)器械移動的方向不清的問題，在三維成像下進行縫合、打結(jié)、操作比在平面成像下更容易，機械臂的操作通過軟件處理消除了醫(yī)生的手部震顫，明顯比普通腹腔鏡下人工操作更加穩(wěn)定和精細。手術(shù)者可以坐于主控臺前操作，更加省力并不易疲勞，對于耗時較長的手術(shù)非常有利，2001年Binder 等[20]報道了10例應用該系統(tǒng)輔助完成的腹腔鏡下前列腺癌根治手術(shù)，目前已廣泛應用于泌尿外科各類手術(shù)，Herrell 等[21]報道了應用機器人技術(shù)可縮短腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的學習曲線，2007 年國內(nèi)高江平等率先利用達芬奇機器人完成前列腺癌根治術(shù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)還可通過高速網(wǎng)絡相連，使遠程手術(shù)成為現(xiàn)實。但機器人系統(tǒng)成本昂貴，維修費用也很高，各種耗材價格不菲，使得目前在我國廣泛應用受到限制。

3 結(jié)語

隨著各種新設備和新材料應用于腹腔鏡技術(shù)中，機器人手術(shù)的普及，多種內(nèi)腔鏡技術(shù)的相互融合，將使腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中應用更加廣泛，操作更簡單，將使患者損傷更小、恢復更快，手術(shù)更加快捷、安全。

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