張麗華

北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科（100020）

靜脈輸液目前是急救護(hù)理中的搶救措施之一，但是易引起靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈炎，不僅給患者帶來(lái)痛苦，影響治療的順利進(jìn)行，同時(shí)易造成醫(yī)患糾紛。本文根據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)輸液靜脈炎發(fā)生的原因及護(hù)理進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

1 輸液性靜脈炎的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[1]

靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。疼痛程度按WHO數(shù)字分級(jí)法：0分為無(wú)疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為劇痛。

2 輸液性靜脈炎發(fā)生的原因

2.1 物理因素

各種機(jī)械原因均可損傷靜脈壁，而出現(xiàn)炎性反應(yīng)。機(jī)械原因是指穿刺部位不恰當(dāng)?shù)倪x擇和固定，造成針管的滑動(dòng)；選用的導(dǎo)管徑太粗；護(hù)士穿刺技術(shù)不佳，導(dǎo)致壁管受到刺激；靜脈穿刺時(shí)穿刺的手法過(guò)于粗暴，可以使血管內(nèi)膜受到損傷，并發(fā)血栓形成[2]。同一條靜脈反復(fù)穿刺輸液，均可使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥。在以上因素綜合作用下而造成機(jī)械性靜脈炎[3]。

2.2 化學(xué)因素

輸入濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物是誘發(fā)靜脈炎的主要因素[4]。正常血漿pH值7.35～7.45，輸入藥物會(huì)引起血漿pH值的改變，對(duì)局部血管內(nèi)膜造成刺激和損傷，引起局部血小板操作發(fā)生凝并釋放一系列炎性介質(zhì)如前列腺素、血栓素和白三烯等，使血管壁通透性增高，發(fā)生局部血管的白細(xì)胞浸潤(rùn)性炎癥，即靜脈炎[5]。靜脈炎發(fā)生與輸入藥物滲透壓有關(guān)[6]。

2.3 靜脈留置的留置時(shí)間

現(xiàn)靜脈留置針已廣泛應(yīng)用于臨床，靜脈留置針采用醫(yī)用高等硅膠材料，導(dǎo)管柔軟，刺激性小，但然而部分患者仍會(huì)出現(xiàn)靜脈炎[7]靜脈留置針留置時(shí)間的長(zhǎng)短也是發(fā)生靜脈炎的重要原因。根據(jù)趙曉燕等[8]通過(guò)靜脈留置針留置時(shí)間的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，留置時(shí)間小于1d組：病例數(shù)、靜脈炎例數(shù)及發(fā)病率分別為86例、4例和4.6%；2～3d組分別為151例、91例和5.3%；4～5d組分別為21例、13例和6.1%；6～7d組分別為110例、10例和9.1%；＞7d組分別為47例、8例和17%。留置時(shí)間＞7d組及6～7d組，同整體比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而其余三組同整體比較比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生率的相關(guān)系數(shù)為0.9315呈正相關(guān)。留置時(shí)間超過(guò)5d后，靜脈炎的發(fā)生率即顯著升高，因此建議同一部位的靜脈留置針使用最好不要超過(guò)5d。

2.4 機(jī)體因素

免疫力低下是發(fā)生靜脈炎的一個(gè)重要因素。免疫力顯著降低，對(duì)穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)機(jī)械性刺激、化學(xué)性刺激及細(xì)菌所致局部炎癥的抗炎能力也隨之降低，致使在應(yīng)用靜脈留置針時(shí)發(fā)生靜脈炎[4]。對(duì)于一些特殊患者如偏癱患者，因患側(cè)肢體血流緩慢，輸液時(shí)藥物滯留于局部靜脈的時(shí)間延長(zhǎng)，加上穿刺所造成的靜脈壁受損，若較長(zhǎng)時(shí)間輸液，極易發(fā)生血栓性靜脈炎[9]。

2.5 污染因素

污染主要是指輸液器、留置針、棉簽、消毒液被污染，消毒液濃度不夠及消毒液有效期已過(guò)。無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致穿刺部位消毒不嚴(yán)格、消毒后被再次污染未進(jìn)行重新消毒便進(jìn)行穿刺。

2.6 輸液速度和輸入液體量

關(guān)于輸液速度對(duì)輸液性靜脈炎影響的研究結(jié)果，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于那些對(duì)靜脈壁有刺激性的藥物，降低輸液速度可以減少藥物對(duì)輸液靜脈的刺激[10]。當(dāng)輸液速度大于血流速度時(shí)，增加血管壁的側(cè)壓力，則機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率明顯增高，特別是在下肢靜脈內(nèi)大劑量輸液，由于下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血流緩慢，血液在血管滯留容易形成血栓而淤滯，導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生[9]。但有關(guān)輸液速度的因素尚缺乏對(duì)照試，因此關(guān)于輸液速度與靜脈炎發(fā)生的關(guān)系還有待于進(jìn)一步的研究[11]。根據(jù)徐琳等[12]對(duì)輸入液體量的研究發(fā)現(xiàn)，輸入刺激性強(qiáng)的藥物和高滲液體以及輸液量超過(guò)1500mL時(shí)，容易引起靜脈炎。

3 輸液性靜脈炎的護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估，選擇合適血管

對(duì)于活動(dòng)度較大和血管條件不好的患者，要盡量選擇上肢靜脈、相對(duì)粗直、有彈性、血液豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)不易于固定的血管，這樣可以減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)留置時(shí)間，使患者減輕痛苦，降低護(hù)理成本。對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患者，應(yīng)有計(jì)劃地保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端開(kāi)始，盡量選用管徑≥3.0mm 的靜脈[13]，避開(kāi)靠近關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷、感染的靜脈[14]。

3.2 合理安排輸液，正確掌握藥物濃度，在應(yīng)用某些藥物時(shí)，把握好該藥的濃度、滴速、配伍。先輸入高濃度、刺激強(qiáng)的藥物，后輸入非刺激性藥物。輸入高滲性液體或刺激強(qiáng)的藥物之后先用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管[15]。同時(shí)輸入液體應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的液體放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h。

3.3 封管方法須正確

封管是保證留置成功的關(guān)鍵，如方法得當(dāng)可延長(zhǎng)置管時(shí)間，防止置管并發(fā)癥的發(fā)生。封管液選用生理鹽水稀釋的肝素，封管時(shí)先勻速靜脈注入1mL肝素液，然后將頭皮針退到肝素帽內(nèi)，勻速正壓注入肝素液3mL時(shí)快速退出針頭。正壓封管速度不宜過(guò)快，確保導(dǎo)內(nèi)充滿封管液，而不是藥液和血液[16]。我院常用的封管液為：生理鹽水250mL+肝素鈉12500U；其中每毫升生理鹽水含肝素鈉50U。

3.4 做好輸液前的告知

告知患者輸液的相關(guān)事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察。輸液過(guò)程加強(qiáng)巡視管理，建立輸液巡視登記卡并記錄每次巡查輸液的情況，進(jìn)行床頭交接班[17]。對(duì)于一些極易產(chǎn)生靜脈炎的藥物在輸注前要提前告知家屬和患者，減少醫(yī)患糾紛。

3.5 觀察局部反應(yīng)

靜脈留置針置管期間，要經(jīng)常觀察穿刺部有無(wú)滲血、滲液、腫脹及局部炎性反應(yīng)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔管。要在平臥時(shí)炎癥肢體抬高超過(guò)心臟水平，促進(jìn)血液回流。同時(shí)立即根據(jù)情況積極給予相應(yīng)處理，以消除紅腫促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，以便盡早減輕患者的痛苦。

上述了靜脈炎發(fā)生的原因，其中靜脈留置針以其保留時(shí)間長(zhǎng)，使用方便，患者痛苦少，并且大大降低了護(hù)士的工作量，已被臨床普遍應(yīng)用。靜脈炎也成為其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。一旦發(fā)生靜脈炎，不但會(huì)加重患者的痛苦，更會(huì)延誤治療。所以作為一名護(hù)士應(yīng)在日常護(hù)理工作在中，做到合理選擇靜脈穿刺點(diǎn)、合理的安排輸液、嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌、留置針留置的時(shí)間、使用正確的封管技術(shù)、嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)、才能有效降低靜脈炎的發(fā)生率，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量，避免醫(yī)患糾紛。

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