陳麗霞

桂林醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院口腔科（541001）

臨床上常常因?yàn)橄骂M第一磨牙部分牙根有嚴(yán)重的牙周或根尖周病變，或近中或遠(yuǎn)中牙冠齲壞達(dá)齦下難以進(jìn)行根管治療，或近中或遠(yuǎn)中牙根根折而均采取拔除該牙齒的方法，使健康牙根及其功能也隨之喪失。應(yīng)用半牙切除術(shù)將病變牙根連同相應(yīng)牙冠一同切除，保留下來(lái)的牙根做好根管治療后做單冠修復(fù)，既為保存患牙提供了一種有效的手段， 避免或減少了對(duì)正常牙體組織的切磨， 也為以后的修復(fù)提供了重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006～2009年筆者所在醫(yī)院口腔科門診收治的下頜第一磨牙有病損的患者25例， 共計(jì)25顆患牙。其中，男10例，女15例；年齡52～68歲；保留近中根9例、遠(yuǎn)中根16例；牙根根折8例、根尖周病變4例、根分叉病變5例、牙冠齲壞達(dá)齦下8例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查患牙，評(píng)價(jià)患牙的牙周組織情況，拍攝根尖片，了解健康牙根情況。術(shù)前做好患牙健康牙根的根管治療，術(shù)前還應(yīng)了解患者的全身健康狀況，并做必要的化驗(yàn)檢查，如血細(xì)胞分析、凝血功能、某些傳染病的篩查等，以判斷患者能否接受手術(shù)以及是否需要預(yù)防性用藥。術(shù)前還應(yīng)向患者做好解釋工作，使患者了解手術(shù)的目的及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，使得患者知情，并同意手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

可采用局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，使手術(shù)達(dá)到無(wú)痛地順利進(jìn)行，一般多用4%復(fù)方阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉，或用2%普魯卡因或2%利多卡因，另在術(shù)區(qū)齦乳頭處加局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)前用0.12%氯己啶或3%過(guò)氧化氫含漱1min。采用常規(guī)方法將患牙先進(jìn)行根管治療，需保留的半牙要充填完善，牙冠用銀汞充填。擬拔除的半牙麻醉下先于患區(qū)齦緣作內(nèi)斜切口，沿切口翻開(kāi)全厚瓣，暴露根分叉區(qū)，徹底刮除該處病變組織，再用細(xì)金鋼砂車針順著下頜磨牙頰面溝，從根分叉中央向牙冠面方向?qū)⒀拦谙惹袨槎⒃傧蚋角懈畛蓛砂?，拔除患?cè)冠根， 徹底刮凈牙槽窩及根尖周病變組織，最后將剩下的那一半牙冠根修整，消除斷面懸突，減少頰舌徑，降低咬為前磨牙形態(tài)或直接磨成橋基牙的支臺(tái)形態(tài)[1]，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗、壓迫止血后，將軟組織瓣復(fù)位，縫合固定，待傷口完全愈合。術(shù)后防止出血、減輕組織水腫、控制菌斑、防止感染、促進(jìn)組織愈合?？捎?.12%氯己啶液含漱4～6周。兩月后采用單冠修復(fù)

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

成功：修復(fù)體穩(wěn)固，邊緣密合，牙齦無(wú)充血水腫，無(wú)牙周袋形成，基牙無(wú)松動(dòng)，咀嚼功能正常，X線片示根尖無(wú)吸收，牙槽骨無(wú)吸收。咀嚼功能正常。失?。盒迯?fù)體脫落，牙周膿腫，根尖周炎，牙槽骨吸收明顯，基牙松動(dòng)，咀嚼功能異常，出現(xiàn)其一即為失敗。

2 結(jié) 果

25例25顆患牙行半牙切除術(shù)后采用單冠修復(fù)，1年后復(fù)查，成功23例，失敗2例。成功率92%。

3 討 論

3.1 半牙切除術(shù)是將下頜磨牙中的一個(gè)有嚴(yán)重病變的牙根連同相應(yīng)的牙冠一同切除，以治療或消除重度的根分叉病變及深牙周袋，保留另一半相對(duì)健康的牙冠根，使之在口腔維持功能[2]。下頜磨牙經(jīng)半牙切除后，保留的牙根經(jīng)牙周膜內(nèi)壓力感受器感受到上下牙列的咬運(yùn)動(dòng)，有利于預(yù)防牙槽骨廢用性萎縮，使牙槽骨保持應(yīng)有的寬度和高度[3-4]，對(duì)今后的牙列修復(fù)十分有利。因保留有半側(cè)牙，牙列缺損間隙較小，固定橋修復(fù)時(shí)橋體較短，基牙所承受咬壓力和扭曲力亦較小[5]，不僅有利于基牙的保護(hù)，還可以延長(zhǎng)修復(fù)體的使用壽命。本組病例半牙切除術(shù)后有2例失敗，其中1例術(shù)前為根分叉病變，患牙牙槽骨已有輕度吸收，使臨床牙冠加長(zhǎng)，冠根比例改變， 半牙切除術(shù)后因牙周維護(hù)治療中斷，牙周病繼續(xù)發(fā)展引起保留的半側(cè)牙牙槽骨繼續(xù)吸收， 患牙出現(xiàn)明顯松動(dòng)，不得已將保留的半牙拔除。所以術(shù)前適應(yīng)證的選擇很重要，半牙切除術(shù)適應(yīng)證選擇正確，才能提供快速、穩(wěn)定的結(jié)果，有利于保留半牙的修復(fù)，本組病例所選擇的牙根根折8例、根尖周病變4例、牙冠齲壞達(dá)齦下8例病例，要保留的半邊牙齒術(shù)前均未出現(xiàn)明顯的松動(dòng)，X線片的檢查牙槽骨無(wú)吸收，術(shù)后無(wú)論從臨床觀察和檢查中及X 線片的復(fù)查中，都表現(xiàn)為較理想的治療效果，所以作者認(rèn)為半牙切除術(shù)的適應(yīng)證不僅是只選擇下頜磨牙有根分叉病變的病例[2]，并且建議慎重選擇，同時(shí)還應(yīng)該擴(kuò)大選擇范圍，牙根根折、牙髓及根尖周病變、牙冠齲壞達(dá)齦下的病例等都應(yīng)是半牙切除術(shù)適應(yīng)證的選擇范圍。另1例失敗的原因是術(shù)后修復(fù)體頰面的外形高點(diǎn)過(guò)突，其與齦緣之間形成三角形地帶，導(dǎo)致菌斑堆積，引發(fā)牙齦炎，進(jìn)而引起牙周炎，最終導(dǎo)致牙槽骨吸收，半牙出現(xiàn)明顯松動(dòng)，將其拔除。通過(guò)分析上面兩例失敗的病例，作者認(rèn)為維護(hù)保留的半牙的牙周健康對(duì)手術(shù)的成功非常關(guān)鍵，所以在施行半牙切除術(shù)時(shí)，術(shù)中要求完全消除創(chuàng)面的懸突，防止術(shù)后潛在過(guò)深齦袋，有利于牙周組織的健康。術(shù)中修改牙冠形態(tài)，減少頰舌徑，降低牙冠高度，有利于半牙的保護(hù)。在牙體預(yù)備的過(guò)程當(dāng)中，要盡量保留剩余健康牙體組織?？梢赃m當(dāng)減小肩臺(tái)的寬度，以保證剩余牙體組織有足夠的固位形和抗力形[6]。

3.2 術(shù)后采用的修復(fù)方法比較靈活 據(jù)林松杉等報(bào)道[7]主要有：?jiǎn)喂谛迯?fù)法、連冠修復(fù)法、單端固定橋、雙端固定橋修復(fù)方法。行半牙切除術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患牙的具體情況，嚴(yán)格遵循修復(fù)治療的生理學(xué)基礎(chǔ)，符合生物力學(xué)的基本要求[1]。半牙切術(shù)后， 經(jīng)治療而被保存的半牙， 通常被當(dāng)作修復(fù)時(shí)基牙使用。有時(shí)當(dāng)切除的冠根部分較小， 而保存的部分冠較大， 牙根粗長(zhǎng)， 即有較好的支持力和固位形， 可直接作單冠修復(fù)。但多數(shù)保留的半牙的固位形及支持力均有限， 所以更多的是設(shè)計(jì)為固定橋修復(fù)， 獲得了較好的修復(fù)效果[1]。本組病例均采用單冠修復(fù)，由于所保留的牙根粗長(zhǎng)， 可利用的牙根長(zhǎng)度不少于7mm[8]，即有較好的支持力和固位形， 而且適當(dāng)降低了咬關(guān)系，也獲得了較好的修復(fù)效果。同時(shí)作者認(rèn)為冠緣的位置與術(shù)后修復(fù)的成功也有很大關(guān)系，G.V.Biack1908年提出預(yù)防性擴(kuò)展的觀點(diǎn)，即所有的充填體、嵌體或冠的邊緣均應(yīng)放在齦下，而20世紀(jì)80年代以來(lái)，大量的臨床研究證明預(yù)防性擴(kuò)展的觀點(diǎn)是無(wú)根據(jù)的，相反，現(xiàn)代觀點(diǎn)主張將修復(fù)體的邊緣盡量放在牙齦緣的冠方，以免刺激牙齦，并有利于患者保持該處的清潔[2]。且保持修復(fù)體邊緣的密合度及高度光滑可以減少菌斑的附著[7]。

總之，因半牙切術(shù)保留了一半健康的牙根，為在不破壞其他牙齒完整性的情況下，采用固定修復(fù)提供了條件。這種修復(fù)方法既有效地恢復(fù)了牙列的完整，又恢復(fù)了患者的咀嚼功能，同時(shí)患者又感覺(jué)舒適，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。所以半牙切術(shù)后，對(duì)保留的健康牙根經(jīng)根管治療后行單冠修復(fù)， 是一種有效的修復(fù)方法， 值得臨床推廣。

[1]張舉之.口腔內(nèi)科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1993,306.

[2]曹采方.牙周病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：214-215,229-230.

[3]王敏,羅云,胡國(guó)瑜.無(wú)牙頜下頜骨大小和形態(tài)變化的初步研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,1994,12 (2) ：106.

[4]朱希濤.口腔修復(fù)學(xué)[M].第2版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1980：25.

[5]馬軒祥,梁照. 口腔修復(fù)問(wèn)題精選[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,1996,12 (4) ：301.

[6]張凌凌,高平.磨牙縱折保留修復(fù)的臨床觀察[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,13(4)：528-529.

[7]林松杉,周繼林,曹家信.牙體部分切除治療重度牙周炎的生物力學(xué)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1995,30 (4) ：207-209.

[8]畢品紅,楊紅麗,任賢云.下頜第二磨牙半切術(shù)保留單根的修復(fù)體會(huì)[J].云南醫(yī)藥,2008,29(1)： 37.

[9]梁獻(xiàn)麗,鄭淑珍,王紅江.前牙深覆伴牙列缺損修復(fù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥.2010,17(15)：163-164.

[10]何尚群.光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)前牙的臨床探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(26)：77.

[11]張春來(lái).下頜單頜總義齒口腔修復(fù)33例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(09)：129-130.