崔 靖

山東省曲阜市中醫(yī)院手術(shù)室（273100）

上肢手術(shù)目前我國(guó)仍多采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周?chē)蛊渌涞膮^(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。是臨床上常用的麻醉方法之一。適用于手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)。而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。近年來(lái)我們復(fù)習(xí)解剖知識(shí)與總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)后采用該方法麻醉效果好、阻滯范圍廣、并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)便，容易定位。但由于是一種盲感式操作，需患者清醒合作及準(zhǔn)確訴說(shuō)異感，遇到肥胖解剖標(biāo)志不清及不合作患者時(shí)阻滯不全及麻醉失敗時(shí)有發(fā)生，甚至需增加局麻藥量或輔助藥物而增加副作用的發(fā)生率?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005年2月～2010年2月實(shí)施的72例上肢手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例患者，男52例、女20例，年齡8～71歲。急診手術(shù)61例，擇期手術(shù)11例。手術(shù)種類：均為上肢骨及關(guān)節(jié)損傷，其中鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)24例，肩關(guān)節(jié)脫位及肱骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)21例，肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)14例，肌腱探查吻合術(shù)6例，神經(jīng)松解吻合術(shù)5例。術(shù)前常規(guī)三大常規(guī)、心電圖、胸透檢查，其中有心電圖ST段下移3例，均無(wú)自覺(jué)癥狀，其余患者無(wú)心、肝、肺、腎疾病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 麻醉方法

①術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，魯米鈉0.1g?；颊呷胧液蟊O(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，常規(guī)面罩吸氧，建立靜脈通道。所有患者均采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。②應(yīng)用局麻藥均為0.75%羅哌卡因20 ml。并按需補(bǔ)液輸血。③穿刺部位在第6頸椎橫突水平的前、中斜角肌間溝，患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。術(shù)者用手指從前斜角肌向后滑動(dòng)，即要感到前斜角肌和中斜角肌之間的凹陷即肌間溝，肌間溝呈上尖下寬的三角形，心手指重壓此溝，同側(cè)上肢可出現(xiàn)麻木或異感：再用手指沿溝下摸，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。（本法成功的關(guān)鍵在于前斜角肌定位）常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾。據(jù)各年齡組患者需要選用6號(hào)、6號(hào)半、7號(hào)及8號(hào)針頭。左手食指固定皮膚，右手持7號(hào)注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方（約C5橫突）推進(jìn)，穿過(guò)淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無(wú)異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液、無(wú)負(fù)壓、無(wú)氣體，即可注人局麻藥0.75% 羅哌卡因20mL（成人）。最后用膠布固定套管，無(wú)菌紗布覆蓋。并用手輕按片刻，以助局麻藥擴(kuò)散。④穿刺進(jìn)針時(shí)，應(yīng)不斷詢問(wèn)患者有無(wú)異感，注藥時(shí)觀察患者的神志變化，并詢問(wèn)有無(wú)頭暈、耳鳴、視物不清，注射后以無(wú)菌針頭輕刺臂叢神經(jīng)分支在上肢皮膚的分布，阻滯起效至無(wú)痛時(shí)間、阻滯范圍。以及觀察記錄并發(fā)癥的發(fā)生。此法尺神經(jīng)可能阻滯不完全。一般實(shí)施單側(cè)阻滯。按藥物作用時(shí)間按時(shí)追加藥量，一般為首劑的1/2或2/3，手術(shù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)者，術(shù)中給予度冷丁1mg/kg，異丙嗪lmg/kg，兩次阻滯時(shí)問(wèn)應(yīng)間隔45min以上，避免局麻藥中毒。

1.3 術(shù)中監(jiān)護(hù)

麻醉期問(wèn)一律面罩吸氧，進(jìn)行心率、呼吸、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察患者反應(yīng)。

1.4 效果標(biāo)準(zhǔn)判斷

在注入局麻藥后記錄麻醉起效時(shí)間，針頭輕輕刺激皮膚無(wú)痛敢。成功：完全無(wú)痛；良好：鎮(zhèn)痛不全，需要加用輔助藥；失?。簞×姨弁?，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行改麻醉。

2 結(jié) 果

本組患者麻醉成功后，安靜，無(wú)痛，無(wú)需追加其他輔助用藥或改用其他麻醉方法，給藥后10～15min阻滯完善。術(shù)中無(wú)疼痛64例，占88%，5例患者有剝離骨膜的疼感，給氟芬合劑1/2～1個(gè)單位，提高麻醉效果，50例在睡眠狀態(tài)下順利完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)所有患者無(wú)痛覺(jué)，64例患者能夠活動(dòng)手指，本組成功68例，占92%，良好4例，占8%。本組無(wú)失敗病例。無(wú)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生；各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)前，術(shù)中無(wú)明顯變化。3例出現(xiàn)并發(fā)癥，占4.1%，其中1例聲音嘶啞，全組中有10例發(fā)生了不同程度的霍納氏綜合征，未經(jīng)處理，癥狀自行消失；均給予吸氧，3h后均恢復(fù)正常，無(wú)后遺癥出現(xiàn)。其余病例無(wú)麻醉并發(fā)癥；各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)前，術(shù)中無(wú)明顯變化。并且記錄麻醉效果。手術(shù)時(shí)間40～140 min。

3 討 論

3.1 臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯麻醉法優(yōu)勢(shì)

上肢外傷及關(guān)節(jié)節(jié)損傷中的發(fā)病率較高，且多為創(chuàng)傷較重；還有肩關(guān)節(jié)脫位行手法復(fù)位外固定的患者，該類手術(shù)要求麻醉達(dá)到止痛和肌松都滿意的效果。認(rèn)為選擇臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯法麻醉時(shí)，體位擺放不加重患者的痛苦，操作簡(jiǎn)便、成功率高、阻滯完整、并發(fā)癥、安全性高，故對(duì)此類手術(shù)首選臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯麻醉。造成尉損傷的概率較小。本組72例患者采取了臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯麻醉法，只要藥液不誤入血管，一般不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。而且只是一側(cè)臂神經(jīng)叢被阻滯，對(duì)呼吸、循環(huán)無(wú)影響，避免了全麻、高位硬膜外麻醉引起的呼吸、循環(huán)抑制。麻醉藥用量少，效果確切。是一種安全有效、切實(shí)可行的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。筆者認(rèn)為只要臂叢神經(jīng)阻滯操作熟煉，方法得當(dāng)，位置正確，注藥后即可出現(xiàn)優(yōu)良的阻滯平面。本組72例順利完成手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 并發(fā)癥預(yù)防

①定位要準(zhǔn)確：定位時(shí)需加以鑒別，只要定位正確，可不必強(qiáng)求異感，直接注藥同樣可以取得良好的阻滯效果，以避免反復(fù)穿刺或穿刺過(guò)深而造成不必要的副損傷和并發(fā)癥；操作者應(yīng)熟悉局部解剖，熟練掌握進(jìn)針部位及方法。如連續(xù)3次以上找不到異感，應(yīng)考慮采取相應(yīng)措施。②穿刺深度也很重要，成人臂叢神經(jīng)阻滯穿刺深度在1.5～2.5cm較為合適，過(guò)淺藥物不能到達(dá)神經(jīng)鞘內(nèi)。過(guò)深則有刺破胸膜頂?shù)目赡?。穿刺深?～1.5cm，肥胖者也不宜超過(guò)2.5cm，不能靠穿刺深度而尋求異感，注藥時(shí)應(yīng)反復(fù)回抽。分次給藥，加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)，備好急救用品和藥品，注藥時(shí)和注藥后用于定位的手指應(yīng)一直于針頭上方壓迫肌問(wèn)溝的上緣，迫使局麻藥延臂叢神經(jīng)鞘向下擴(kuò)散，可增強(qiáng)對(duì)尺神經(jīng)的阻滯效果，同時(shí)避免局麻藥向上擴(kuò)散而導(dǎo)致膊神經(jīng)和喉返神經(jīng)被阻滯；③應(yīng)加強(qiáng)麻醉期間監(jiān)測(cè)和管理，因?yàn)榧￠g溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)特別應(yīng)著重對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)。④不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯，避免膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制。⑤霍納綜合征是肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥，是由于頸交感神經(jīng)節(jié)教阻滯而引起，本組發(fā)生率達(dá)13.9%，但對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)無(wú)干擾，且很快自行消退，并不影響本法的應(yīng)用。

總之肌間溝臂叢阻滯麻醉，是將局部麻醉藥物注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法。頸叢神經(jīng)阻滯，適用于頸部淺表或較深部位手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位較為理想的麻醉方法。效果確切，成功率高，安全可靠，臨床上值得推廣。為提高麻醉質(zhì)量與安全性，仍需強(qiáng)調(diào)神經(jīng)阻滯時(shí)患者的體位，解剖定位以及麻醉醫(yī)師正確地熟練的定位技術(shù)，是提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率減少麻醉并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]莊心良,曾因良,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：23.

[2]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：45.

[3]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1987：67.

[4]盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].沈陽(yáng)：遼寧科技出版社出版,1987：89.