侯代榮 劉 紅 陳秋霞

廣西壯族自治區(qū)南寧市第八人民醫(yī)院（530003）

筆者所在醫(yī)院自1990年1月～2010年1月共發(fā)現(xiàn)13例雙胎之一胎兒宮內(nèi)死亡，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例雙胎之一胎兒宮內(nèi)死亡患者年齡22～35歲，初產(chǎn)婦12例。經(jīng)產(chǎn)婦1例。胎兒死亡時(shí)間（12～37周），12～28周11例，（其中自然受孕2例，IVF9例）28～37周1例（自然受孕）37～44周1例（自然受孕）。自然受孕4例（其中單卵雙胎3例，雙卵雙胎1例），IVF 9例均為雙卵雙胎

1.2 方法

所有病例早孕時(shí)B超提示雙胎，見(jiàn)胎心博動(dòng)，確診為雙胎妊娠。在繼續(xù)妊娠過(guò)程中，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)只聞及一胎心音，B超確診為雙胎中一胎兒死亡，此后每4周檢查凝血功能及胎心B超一次，孕30周后胎心監(jiān)護(hù)，直至分娩。

2 結(jié) 果

自然受孕4例中，引產(chǎn)2例，其中一例孕24周B超提示一胎宮內(nèi)死亡，另一胎兒羊水過(guò)多，為單卵雙胎，產(chǎn)前診斷為地貧。另一例孕16+5周發(fā)現(xiàn)一胎兒宮內(nèi)死亡，孕20周時(shí)存活胎兒臍帶動(dòng)脈血舒張期血流缺如，為雙卵雙胎，產(chǎn)前診斷為先天愚型。早產(chǎn)1例：孕27周發(fā)現(xiàn)一胎兒宮內(nèi)死亡，孕30+2周早產(chǎn)，新生兒因呼吸窘迫死亡，同時(shí)娩出一浸軟胎兒，為單卵雙胎。剖宮產(chǎn)1例：孕37周胎動(dòng)減少，孕37+4周B超確診為一胎兒宮內(nèi)死亡，即行剖宮產(chǎn)，新生兒輕度窒息為單卵雙胎，死亡原因?yàn)殡p胎輸血綜合征。IVF9例：1例孕22+周時(shí)發(fā)現(xiàn)一胎兒宮內(nèi)死亡，并發(fā)重度子痛前期，孕36周剖宮產(chǎn)，新生兒良好，1例孕足月順產(chǎn)，新生兒良好，7例孕足月后，擇期剖宮產(chǎn)，母嬰良好。本文存活的10例新生兒，失訪7例，有3例分別隨訪5年，2年及1年，未發(fā)現(xiàn)有腦損害表現(xiàn)。

3 討 論

雙胎妊娠母體并發(fā)癥有妊娠期高血壓疾病，妊娠期肝內(nèi)膽計(jì)淤積綜合征、貧血、羊水過(guò)多等。胎兒并發(fā)癥有：早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎輸血綜合征、臍帶異常等[1]。雙胎之一胎兒死亡是雙胎妊娠中的一種特殊現(xiàn)象，也是少見(jiàn)的胎兒并發(fā)癥，雙胎之一胎兒死亡可發(fā)生于早孕、中孕或晚孕，早期胎兒死亡常由染色體異常引起，胎兒死亡后可自然吸收，中孕及中孕以后胎兒死亡可形成紙樣兒或浸軟兒。單卵雙胎尤其是雙羊膜囊單絨毛膜雙胎中一胎兒死亡原因多為雙胎輸血綜合征，臍帶因素或胎兒畸形所致。雙卵雙胎之一胎兒死亡原因不是很明確。本文單卵雙胎之一胎兒死亡的3列中，一例死于雙胎輸血綜合征，一例死亡胎兒畸形，一例因先天愚型引產(chǎn)。

胎兒死亡之后，死胎在宮內(nèi)停留過(guò)久能引起母體凝血功能障礙，若胎兒死亡超過(guò)3周，退行性變的胎盤組織，釋放凝血酶進(jìn)母血循環(huán)，激活血管內(nèi)凝血因子，引起彌散性血管內(nèi)凝血，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子，胎死宮內(nèi)4周以上DIC發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，可引起分娩時(shí)的嚴(yán)重出血，或引起另一存活胎兒發(fā)生血栓形成或DIC的危險(xiǎn)[2]。但本文13例中有11例胎兒死亡時(shí)間超過(guò)4周，所有病例監(jiān)測(cè)孕婦凝血功能正常，分娩過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)DIC或產(chǎn)后出血病例，這可能是雙胎中一胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激融向活胎和母體釋放，所以雙胎之一胎兒死亡后母體及另一胎兒發(fā)生DIC的危險(xiǎn)很小，因此處理上完全不同于單胎妊娠胎兒死亡。在監(jiān)測(cè)孕婦凝血功能正常，另一胎兒發(fā)育良好的情況下，是可以期待療法，盡量延長(zhǎng)孕周達(dá)足月，以提高活胎的成活率，并減少早產(chǎn)。本文中有9例雙卵雙胎期待療法，母嬰結(jié)局良好。本文病例支持雙胎妊娠之一胎兒宮內(nèi)死亡后，可期待療法的觀點(diǎn)。

雙胎之一胎兒死亡后，另一存活胎兒腦癱發(fā)生率高，本文的11例存活兒中，8例失訪，3例分別追蹤到5歲，2歲及1歲，未發(fā)現(xiàn)有腦損害表現(xiàn)，由于例數(shù)少不能做出結(jié)論。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：120-122.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1158-1319.

[3]袁秋瑋.雙胎之一胎兒宮內(nèi)死亡6例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(7)：99-100.