謝玉寶，池曉玲△，蕭煥明，蔣俊民，田廣俊，蔡高術(shù)，吳樹鐸，趙朋濤，陳惠軍，樊正倫

（1.廣東省中醫(yī)院 肝病科，廣東 廣州 510120；2.北京崔月犁傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100006）

肝郁脾虛證是慢性乙型肝炎（chronic hepatitis b，CHB）最 常 見 的 中 醫(yī) 證 型［1、2］。 在 過 去 10 年（2000年 ～2009年）中，我們運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說，根據(jù)“三因制宜”原則，在柴芍六君湯（柴胡、芍藥、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等）基礎(chǔ)上，對(duì)肝郁脾虛證的 CHB患者進(jìn)行辨治，取得了良好臨床療效，現(xiàn)作一簡(jiǎn)要總結(jié)，以期為臨床辨治本病提供參考。

1 2000年 －庚辰年

庚辰年為金運(yùn)太過之年，太陽(yáng)寒水司天，太陰濕土在泉，燥氣、寒氣和濕氣為全年氣象主要特征?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q金太過，燥氣流行，肝木受邪……民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍，耳無所聞?！碧貏e是秋季以后，因“肅殺而甚”，易“體重?zé)┰?，胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹”，至冬季干冷亦然，CHB肝郁脾虛證的治療在疏肝健脾的同時(shí)，注重潤(rùn)燥、溫陽(yáng)散寒及祛濕，在柴芍六君湯基礎(chǔ)上，加大芍藥用量以育肝陰、制肺金之橫，加杜仲養(yǎng)風(fēng)木之氣，與芍藥配合取氣血交補(bǔ)之義，加牛膝、菟絲子益肝潤(rùn)下，復(fù)以枸杞甘平潤(rùn)肺，不用瀉金而金自寧，囑患者平素多喝木瓜茶，注意保養(yǎng)津液。

2 2001年 －辛巳年

辛巳年，辛為陰水，大運(yùn)為水運(yùn)不及。《素問·氣交變大論》曰：“歲水不及，濕乃大行，其化乃速，暴雨數(shù)至。”全年土濕之邪偏盛，本年厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉，濕氣、風(fēng)氣和火氣為全年氣象主要特征。由于“濕乃大行”，人體疾病以脾病、腎病、濕病為多見，“民病腹?jié)M身重，濡泄寒瘍流水”，CHB肝郁脾虛證患者病情易反復(fù)，常出現(xiàn)黃疸、腹水、肢體腫滿、神志時(shí)清時(shí)昧等癥狀，纏綿難愈；而由于勝?gòu)?fù)的原因，還可出現(xiàn)肝氣橫逆或肝失疏泄的癥狀，進(jìn)一步加重肝郁脾虛，故其總的治療思想當(dāng)在疏肝健脾基礎(chǔ)上注重祛濕，在柴芍六君湯基礎(chǔ)上，加大茯苓、白術(shù)用量，加用山萸肉、杜仲、地黃，辛酸并行，補(bǔ)肝益腎，除濕利關(guān)節(jié)，上半年兼以祛風(fēng)息風(fēng)，四氣、五氣稍佐清熱瀉火之品，終氣可加干姜、附子、黃芪等溫陽(yáng)益氣，囑患者平素多喝茅根茶、白術(shù)茶等。

3 2002年 －壬午年

壬午年為木運(yùn)太過之年。《素問·氣交變大論》曰：“歲木太過，風(fēng)氣流行”，少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，全年氣象主要特征為風(fēng)氣、火氣和燥氣?！帮L(fēng)氣流行”之年，“風(fēng)傷筋”，“風(fēng)氣通于肝”，“氣有余，則制己所勝”，“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”，肝氣偏盛，必然傳之于脾，使“脾土受邪”發(fā)病，“民病飧泄食減，體重?zé)┰?，腸鳴腹支滿”；若肝氣太盛，乘犯脾土過甚，“甚而搖落，反脅痛而吐者，沖陽(yáng)絕者死不治”，導(dǎo)致脾胃敗絕而致人于死。因此，壬午年對(duì)CHB肝郁脾虛證患者的治療應(yīng)特別注意，固然要注重祛風(fēng)息風(fēng)、清熱瀉火和潤(rùn)燥等，但實(shí)脾法乃治療之根本?？稍诓裆至郎A(chǔ)上，加大白術(shù)用量，白術(shù)與甘草相伍，一苦一甘，補(bǔ)脾之體，加用藿香、川樸，辛香消滯，宣脾之用，并加大茯苓用量，佐半夏以通利陽(yáng)明，祛無形之邪，小便下達(dá)，濕邪乃去。此外，可囑患者多飲薏苡仁茶、藿香茶等。

4 2003年 －癸未年

癸未年太陰司政，伏明之紀(jì)，火運(yùn)不及之年，太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q火不及，寒乃大行，長(zhǎng)政不用……則陽(yáng)氣不化，乃折榮美……長(zhǎng)氣不宣，藏氣反布，收氣自政。”夏行秋冬之令，氣候完全反常，全年氣溫偏低，寒氣和濕氣是全年氣象的主要特征。人體易出現(xiàn)脾胃寒濕較盛之象，CHB肝郁脾虛證患者病情反復(fù)較以往增多，出現(xiàn)胸水、腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性增大，病情纏綿難愈。治療當(dāng)在疏肝健脾基礎(chǔ)上注重溫陽(yáng)、散寒、祛濕，在柴芍六君湯基礎(chǔ)上加用黃芪、干姜、薏苡仁等。我們?cè)谌晌缒杲K氣時(shí)，對(duì)部分患者在辨證治療基礎(chǔ)上加用附子、干姜、桂枝等溫陽(yáng)藥物進(jìn)行“冬灌”，這類患者在癸未年整體病情都相對(duì)穩(wěn)定，病情反復(fù)較少。此外，我們還特別注重患者的飲食調(diào)理，“其化上苦溫，中咸溫，下甘熱”，初氣及二氣氣候偏濕，建議患者多進(jìn)食味苦性溫食物以燥濕，而三氣和四氣時(shí)應(yīng)熱不熱，飲食應(yīng)以味咸性溫食物為主，下半年氣候偏寒，同時(shí)由于復(fù)氣影響，氣候同時(shí)出現(xiàn)偏濕的變化，所以飲食以味甘性熱食物為宜。

5 2004年 －甲申年

甲申年大運(yùn)為土運(yùn)太過，少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q土太過，雨濕流行?！比暧隄裰畾馄ⅲ\(yùn)氣結(jié)合，本年氣候早溫，草木提前發(fā)榮，溫病隨之而起，濕氣、火氣和風(fēng)氣為全年氣象主要特征?！坝隄窳餍小敝辏珻HB肝郁脾虛證患者臨床多兼夾濕濁內(nèi)阻的表現(xiàn)，“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，脾土所克的腎水和所侮的肝木病證也常出現(xiàn)。而一旦“腎水受邪”，則火用不宣，脾土轉(zhuǎn)失溫煦，運(yùn)化失司，則“民病腹痛，清厥意不樂，體重?zé)┰鮿t肌肉萎，足痿不收，行善?。ǒd攣），腳下痛，飲發(fā)中滿食減，四支不舉”，若腎受邪太甚，則“反下甚而太溪絕者死不治”。治療上，在疏肝運(yùn)脾的同時(shí)注重滋補(bǔ)肝腎，可在柴芍六君湯基礎(chǔ)上加用附子、山萸肉、烏梅、木瓜等，上半年稍佐生地、黃芩、夏枯草等清熱瀉火之品，下半年可酌加菊花、羚羊角、牡蠣等以祛風(fēng)，并囑患者多飲炒米茶、絲瓜茶等。

6 2005年 －乙酉年

乙酉年大運(yùn)為金運(yùn)不及，但中運(yùn)之氣、司天之氣、歲支之氣都屬金，為60年中很少見的“太乙天符”年。上半年氣候以干燥、寒涼為主，春季氣候反常，應(yīng)溫而不溫，下半年少陰君火在泉，氣候以干燥、溫?zé)釣橹鳎锛緫?yīng)涼而不涼，亦屬反常，全年天氣變化較往年為劇?！端貑枴ち⒅即笳摗分^：“天符為執(zhí)法，歲會(huì)為行令，太乙天符為貴人，中執(zhí)法者其病速而危，中行令者其病徐而遲，中貴人者，其病暴而死?！闭f明凡遇“太乙天符”之年，邪氣所傷，盈于上下，邪氣盛，故病勢(shì)有急劇趨勢(shì)甚至有死亡的危險(xiǎn)。CHB肝郁脾虛證患者上半年易出現(xiàn)疾病急性發(fā)作及黃疸、肝性腦病等，下半年則易誘發(fā)胸水、腹水，甚至消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)病特點(diǎn)為“厲大至，民善暴死”，會(huì)出現(xiàn)慢性肝炎急性發(fā)作，病情進(jìn)展快，不及時(shí)治療則可進(jìn)展至重型肝炎，因此當(dāng)“安其運(yùn)氣，無使受邪；折其郁氣，資其化源。以寒熱輕重，少多其制，同熱者多天化，同清者多地化”。治療當(dāng)在疏肝健脾基礎(chǔ)上佐以潤(rùn)燥及清熱瀉火，可在柴芍六君湯基礎(chǔ)上加大太子參用量，并佐黃芪以固無形之氣，統(tǒng)攝走泄之陰，加用地骨皮、杏仁以降肺氣，瀉肺中之伏火，并囑患者多飲菊花茶，多食用瓜果或服梨汁、甘蔗汁等。

7 2006年 －丙戌年

丙戌年為水運(yùn)太過，太陽(yáng)寒水司天，太陰濕土在泉。本年大運(yùn)與司天之氣相符，故屬“天符”之年。《素問·氣交變大論》曰：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。”全年寒濕之氣較盛，氣候應(yīng)熱不熱，影響萬(wàn)物正常生長(zhǎng)，不能欣欣向榮。對(duì)于CHB肝郁脾虛證患者而言，水氣偏盛就必然乘火，使火氣受損，心屬火?！靶耐谙摹?，夏長(zhǎng)之氣被太過之歲水所抑，心自然受到影響而發(fā)病，出現(xiàn)“身熱煩心躁悸，陰厥上下中寒，譫妄心痛”等癥狀。而太陽(yáng)寒水之氣太過，脾土反受其侮，則“濕氣變物，病反腹?jié)M腸鳴，溏泄食不化，渴而妄冒”，脾失健運(yùn)致濕濁困脾，心失神明致神明錯(cuò)亂，出現(xiàn)腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療上，應(yīng)在疏肝健脾基礎(chǔ)上注重祛濕，稍佐溫陽(yáng)散寒，可在柴芍六君湯基礎(chǔ)上加大茯苓用量，佐半夏共奏通利陽(yáng)明之功，加用牛膝引藥下行，與車前草、通草等專利水濕以泄內(nèi)里之邪，并酌加苦辛之遠(yuǎn)志以祛君主之譫妄。此外，應(yīng)重視生活調(diào)攝，夏季和夏秋之際應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)干燥，避免濕邪侵入，可用蒼術(shù)、藿香、佩蘭、石菖蒲等芳香藥物煙熏室內(nèi)，或飲用藿香茶、茵陳郁金茶等；冬天應(yīng)避寒保暖防潮，選雙花、生姜、佩蘭、蒼術(shù)、薏米等煎湯代茶。

8 2007年 －丁亥年

丁亥年為木運(yùn)不及之年，厥陰風(fēng)木司天，司天之氣與大運(yùn)之氣相和，同屬木運(yùn)，因此亦稱“天符”年，為“木同風(fēng)化”，恰遇少陽(yáng)相火在泉，易形成風(fēng)火相煽之象?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q木不及，燥乃大行，生氣失應(yīng)，草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著，柔萎蒼干?！贝藭r(shí)人體肝本臟功能低下，肝氣不及，疏泄失職，并且會(huì)影響到脾臟的運(yùn)化功能，因此CHB肝郁脾虛證患者本年病情多變，常出現(xiàn)“民病中清，胠脅痛，少腹痛，腸鳴溏泄……脾土受邪”，并且由于下半年“火氣來復(fù)”，“赤色后化，心氣晚治，上勝肺金，白氣乃屈，其谷不成，咳而衄”，常發(fā)生肺系病變而出現(xiàn)咳嗽、鼻衄、瘧疾及各種皮膚發(fā)疹性疾病。因此治療上除了要考慮“燥”與“風(fēng)”，還要考慮“濕”與“熱”，在調(diào)理肝、脾之余，應(yīng)顧及肺臟，可在柴芍六君湯基礎(chǔ)上加大芍藥用量，伍當(dāng)歸以辛酸化陰，直走厥陰之臟，加熟地補(bǔ)益少陰腎以促厥陰生發(fā)之力，并予木瓜之酸泄少陽(yáng)，甘草之甘瀉少陰，并酌加牛膝、烏梅、生姜、大棗等，還可用杏仁、麥冬、生姜等煎湯代茶。

9 2008年 －戊子年

戊子年大運(yùn)為火運(yùn)太過，少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，本年大運(yùn)與司天之氣的五行屬性同為火，屬于“天符”年?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q火太過，炎暑流行”，火氣與燥氣為全年氣象主要特征。凡歲火太過之年，“炎暑流行，肺金受邪”，心氣偏盛，肺氣容易受損，在疾病表現(xiàn)上常以心肺病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為“少氣咳喘，血溢血泄注下……甚則胸中痛，脅支滿脅痛”。因本年為天符之年，歲火太過，按運(yùn)氣規(guī)律，本年某一時(shí)節(jié)會(huì)有劇烈的天氣變化，如出現(xiàn)暴冷暴熱等。2008年一進(jìn)入初氣，立即出現(xiàn)暴寒的冰雪天氣，因此CHB肝郁脾虛證患者除部分在初氣突然出現(xiàn)病情加重外，大部分病情相對(duì)穩(wěn)定，反復(fù)發(fā)作者少，全年治療在疏肝健脾之余，除初氣特別加用附子、干姜、肉桂、吳茱萸等溫陽(yáng)散寒、顧護(hù)腎氣外，特別注重養(yǎng)陰潤(rùn)肺，可在柴芍六君湯基礎(chǔ)上重用太子參益肺之氣，加用麥冬養(yǎng)肺之陰，配桑白皮、紫菀開肺之憒郁，并加用半夏，伍甘草補(bǔ)益脾肺，酌加竹葉，取起性升，引藥上行之義。此外，可囑患者多飲麥冬茶、羅漢果茶等。

10 2009年 －己丑年

己丑年為土運(yùn)不及之年，太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸皻q土不及，風(fēng)乃大行”，風(fēng)氣、濕氣和寒氣為全年氣象的主要特征。本年為運(yùn)氣同化年，中運(yùn)陰土既與歲支丑土符合，又與司天太陰濕土相符，為“太乙天符”年，但中運(yùn)為土運(yùn)不及，故濕氣雖偏盛，但不至于造成同化之濕氣過盛為害，全年氣象較平和，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣也不致過于偏亢。己丑年CHB肝郁脾虛證患者臨床以肝脾見證為主，多表現(xiàn)為“飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉瞤酸，善怒”等，若為金所復(fù)，則出現(xiàn)“胸脅暴痛，下引小腹，善太息”，“氣客于脾，食少失味”等肺盛乘肝脾的情況。治療當(dāng)在疏肝健脾基礎(chǔ)上稍佐祛風(fēng)除濕、溫陽(yáng)散寒，出現(xiàn)肺氣過盛時(shí)可稍作瀉肺之法，可在柴芍六君湯基礎(chǔ)上，重用白術(shù)燥濕溫中，佐厚樸理氣化濕，并給予桂心泄肝之氣，甘草緩肝之急，復(fù)以藿香橫入脾絡(luò)，炮姜上行脾經(jīng)，半夏下宣脾氣。金氣來復(fù)，又得厚樸、半夏瀉肺氣之有余，避免苦寒伐土，即《內(nèi)經(jīng)》“以平為期，不可太過”之義也。

以上回顧了過去10年的運(yùn)氣推演，簡(jiǎn)單總結(jié)了在運(yùn)氣學(xué)說指導(dǎo)下CHB肝郁脾虛證患者出現(xiàn)最多的臨床表現(xiàn)及使用柴芍六君湯進(jìn)行辨治的情況。在此基礎(chǔ)上，我們對(duì)2002年至2007年405例CHB肝郁脾虛證患者采用非隨機(jī)同期對(duì)照實(shí)驗(yàn)［3］，分為治療組220例，對(duì)照組185例，對(duì)照組給予口服拉米夫定100mg，每日1次，治療組予柴芍六君湯，日1劑，并口服拉米夫定100mg，每日1次，均治療18個(gè)月。觀察患者臨床癥狀、ALT復(fù)常率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、治療12個(gè)月及18個(gè)月的YMDD變異率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療3、6、12、18個(gè)月時(shí)，ALT復(fù)常率治療組分別為69.5％、85.％、90.5％、82.7％，對(duì) 照 組 分 別 為 50.3％、65.4％、78.4％，69.7％，2組比較，X2值分別為15.70、23.50、11.50、9.50，P 值均 ＜0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組12、18個(gè)月 HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、YMDD變異率分別為77.7％、57.7％、25.5％、6.8％和86.8％、74.1％、33.2％、8.6％，對(duì)照 組 分 別 為 54.6％、36.8％，13.0％，14.6％和 69.2％、37.3％、19.5％、20.5％ ，兩組比較，X2值分別為 24.38、17.70、9.88、6.54 和 18.67、55.60、9.62、11.78，P＜0.01 或 P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，在運(yùn)氣學(xué)說指導(dǎo)下，使用柴芍六君湯聯(lián)合西藥治療 CHB，能有效改善肝功能，提高抗病毒藥物抑制 HBV復(fù)制的作用，減少YMDD變異的發(fā)生。

運(yùn)氣學(xué)說是以陰陽(yáng)五行學(xué)說為基礎(chǔ)，以天干地支為符號(hào)進(jìn)行演繹，10年在運(yùn)氣學(xué)中為一個(gè)天干，甲子的天干，主要是主五運(yùn)盛衰，所謂五運(yùn)，即將一年氣象分為五季，各按五行之性有規(guī)律地運(yùn)行［4］?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》謂：“正五氣之各主歲爾，首甲定運(yùn)，余因論之?！惫湃酥饕菑拿磕昴昙鬃拥哪旮蓙磉M(jìn)行十干化運(yùn)，而十干所化之運(yùn)乃中運(yùn)。正如《素問·六元正紀(jì)大論》所說：“天氣不足，地氣隨之；地氣不足，天氣從之。運(yùn)居其中，而常先也”，其意義重大，通主一年之歲氣?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》說：“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之；乙庚之歲，金運(yùn)統(tǒng)之；丙辛之歲，水運(yùn)統(tǒng)之；丁壬之歲，木運(yùn)統(tǒng)之；戊癸之歲，火運(yùn)統(tǒng)之?！彼^統(tǒng)，就是通紀(jì)一年，所以又稱為大運(yùn)。而從2010年庚寅年開始，又進(jìn)入新一輪天干往復(fù)排演，雖然自然氣候、物候以及人體疾病發(fā)生和治療等規(guī)律是十干化運(yùn)結(jié)合十二支化氣相推演的結(jié)果，但大運(yùn)的變化是在重復(fù)著過去10年的規(guī)律，這對(duì)我們運(yùn)用柴芍六君湯辨治肝郁脾虛證的CHB患者，改善肝功能，消除肝纖維化改變，減少YMDD變異的發(fā)生，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，減少肝炎發(fā)作次數(shù)等提供了更好的思路。

［1］羅日永.慢性肝病中醫(yī)證治的研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2005，10（2）：112-115.

［2］徐蓮，方路.乙型肝炎3373例臨床資料分析及辨證論治規(guī)律探討［J］.中醫(yī)雜志，1989，30（8）：501-503.

［3］池曉玲，吳黎明，蔣俊民，等.柴芍六君湯干預(yù)慢性乙型肝炎患者YMDD變異的臨床研究［J］.中華肝臟病雜志，2009，17（6）：440-442.

［4］任應(yīng)秋.運(yùn)氣學(xué)說［M］.上海，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1956.34.

*指導(dǎo)老師