黃晨燕 何麗娟

造影劑增強(qiáng)掃描是目前CT檢查、診斷中的重要技術(shù)手段之一，我院常用的藥物是非離子造影劑碘海醇。為了更準(zhǔn)確地控制造影劑的總量、流速，在CT增強(qiáng)造影中準(zhǔn)確獲得被增強(qiáng)臟器的多期掃描圖像，故自1999年始我院以高壓注射器代替護(hù)士手工推注造影劑。因患者靜脈條件及推注造影劑速度的不同，時(shí)有碘海醇外滲。一般在滲漏局部用50%硫酸鎂濕敷治療，均能取得顯著效果。但在臨床中發(fā)現(xiàn)1例大劑量碘海醇滲漏的病例出現(xiàn)嚴(yán)重的局部反應(yīng)，經(jīng)積極護(hù)理，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患某，女性，53歲。診斷為右乳腺癌術(shù)后，患者于1年前行右乳癌根治術(shù)，病理示為浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌伴癌組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在我院曾行AC化療方案4周期和局部放射治療，效果不顯著，已繼行GP姑息化療方案3周期，本次入院擬行第4周期的姑息化療方案，因患者外周靜脈條件差，均選擇頸部深靜脈置管后靜脈化療?；颊呷朐汉笮蓄i、胸和上腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查示右肺轉(zhuǎn)移，心包積液，頜下、雙頸部和縱隔多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。增強(qiáng)造影檢查過(guò)程中，患者自覺(jué)高壓注射器推注造影劑約5～10s后就自覺(jué)腕部穿刺點(diǎn)出現(xiàn)進(jìn)行性加劇的腫脹感，但無(wú)疼痛感，故未告知醫(yī)務(wù)人員，堅(jiān)持至造影劑推注完畢。所用造影劑為非離子型造影劑碘海醇，濃度為350mg/L，按1.5mL/kg體重劑量注射，總量為90mL，注射速度為3mL/s，故估計(jì)碘海醇滲漏量為60～75mL；CT機(jī)為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Light Speed 16排螺旋CT；高壓注射器型號(hào)為蘇州JL-100F醫(yī)用CT增強(qiáng)注射泵；碘海醇為揚(yáng)子江藥業(yè)公司生產(chǎn)。

2 護(hù)理方法

局部穿刺靜脈為左腕部橈靜脈，碘海醇滲漏后出現(xiàn)全左手掌部和腕關(guān)節(jié)上8cm的左前臂的腫脹，腫脹最明顯處的高度為6cm，但無(wú)明顯痛覺(jué)，當(dāng)日即予常規(guī)護(hù)理：50%硫酸鎂局部常溫濕敷，左前臂抬高制動(dòng)。第2日局部出現(xiàn)腫脹加劇，散在小水泡數(shù)10個(gè)，其最大直徑不超0.5cm，伴輕度疼痛，指尖發(fā)白，繼予前日方法護(hù)理。第3日出現(xiàn)肘部以下的全前臂腫脹和疼痛明顯，全前臂遍布大小不等的水泡，直徑最大超過(guò)5cm，即請(qǐng)燒傷科會(huì)診后，按淺度燒傷創(chuàng)面護(hù)理：水泡穿刺抽液，其液體為淡黃色或血性；德莫林外噴滲漏腫脹創(chuàng)面后覆蓋單層消毒油紗布；外層覆蓋單層消毒碘伏紗布，據(jù)局部創(chuàng)面情況換藥每日1或隔日1次。同時(shí)遵予口服莫西沙星0.4g每日1次，連續(xù)6d，以預(yù)防性抗感染。按淺度燒傷創(chuàng)面處理，第2日患者自覺(jué)局部腫脹疼痛感明顯緩解，無(wú)新水泡出現(xiàn)，并當(dāng)日遵行GP姑息化療方案第四周期，并順利完成。按燒傷創(chuàng)面護(hù)理，第8日患者左前臂腫脹已基本消退，水泡創(chuàng)面已開(kāi)始結(jié)痂，左前臂活動(dòng)無(wú)功能障礙；第15日患者左前臂腫脹已完全消退，水泡創(chuàng)面痂皮脫落愈合。本病例總病程為17d。

3 討論

碘海醇為非離子型造影劑，可用于血管內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、體腔內(nèi)等的造影檢查，在臨床上以血管內(nèi)的造影檢查最為常見(jiàn)。碘海醇具有濃度大、滲透壓高、吸收慢的特點(diǎn)。滲漏后由于造影劑的高滲性，水分從細(xì)胞內(nèi)排出，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲透性皺縮[1]，可致局部疼痛，但在相同滲透壓時(shí)，非離子型造影劑的化學(xué)毒性是小于離子型的[2]；因其兼具有吸收慢的特點(diǎn)，故局部組織的持續(xù)性高滲透壓的腫脹易致骨筋膜室綜合癥和肢體遠(yuǎn)端和局部的缺血性壞死。

預(yù)防是防止藥物滲漏的關(guān)鍵。在此病例中，患者有長(zhǎng)期的放療、化療病史，故患者血管脆性增加、血管變細(xì)，再加上本身血管條件差，故造影時(shí)使用注射器推注時(shí)，壓力大，故易出現(xiàn)血管破裂致藥物滲漏；患者雖有反復(fù)行CT檢查的臨床經(jīng)歷，卻忽視了有可能出現(xiàn)藥物滲漏的主觀認(rèn)識(shí)及自我處理，也是導(dǎo)致藥液外滲的原因之一，有認(rèn)為在不影響診斷的情況下，藥物推注速度保持在1.5mL/s，用藥量一般不超80～85mL，在用藥同時(shí)給予適當(dāng)壓力按壓穿刺處，免針頭脫出，造成藥液外滲[3]。本病例中選擇的是易活動(dòng)的腕關(guān)節(jié)處橈靜脈，也是導(dǎo)致造影劑外滲的原因之一，若外周靜脈條件實(shí)在差，在無(wú)禁忌癥的情況下也可選擇頸靜脈或下肢靜脈[4]。針對(duì)特殊患者應(yīng)作好心理護(hù)理和相關(guān)造影掃描知識(shí)的宣教，告知患者在注射器推注藥物的過(guò)程中若出現(xiàn)局部靜脈穿刺處的脹、痛感，應(yīng)及時(shí)用約定手勢(shì)或?qū)χv設(shè)備告知工作人員；使其認(rèn)識(shí)到一旦出現(xiàn)藥物滲漏，應(yīng)保持良好積極心態(tài)，相信工作人員的積極專業(yè)處理，能有理想的效果，一般不會(huì)留有后遺癥。

滲漏后個(gè)性化的積極處理有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，在碘海醇滲漏后局部采用30%～50%的硫酸鎂濕敷，均能取得良好的治療效果。但本病例至少有60mL碘海醇滲漏，局部腫脹明顯；有頸部、頜下、縱隔淋巴結(jié)腫大，心包積液、胸腔積液，故很大程度地影響了左上肢的靜脈回流和外滲藥物的吸收；化療期間很可能出現(xiàn)骨髓抑制的副反應(yīng)，導(dǎo)致局部滲漏創(chuàng)面的感染；右乳腺癌根治術(shù)后僅1年，故左側(cè)肢體的功能代償尤顯重要，若處理不當(dāng)，不但會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，更有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。在處理上除了用經(jīng)典的有肯定療效的50%的硫酸鎂濕敷，患肢抬高制動(dòng)外，更是每班次每2小時(shí)觀察1次，并嚴(yán)格床邊交接班，監(jiān)測(cè)血象、體溫變化，嚴(yán)防肢體缺血性壞死和局部創(chuàng)面的感染。在病情進(jìn)展時(shí)觀察其創(chuàng)面類似于淺度燒傷創(chuàng)面，故在匯報(bào)醫(yī)生時(shí)建議可否請(qǐng)燒傷科會(huì)診，會(huì)診后局部使用的德莫林噴灑型粉劑又名皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料，其作用機(jī)理是應(yīng)用具有人體上皮細(xì)胞再生誘導(dǎo)作用的無(wú)機(jī)元素為生物活性成分，主動(dòng)誘導(dǎo)上皮細(xì)胞的增生，促進(jìn)傷口快速愈合；無(wú)機(jī)元素還可有效地中和創(chuàng)面的酸性滲出物，保持創(chuàng)面不受感染，減少皮膚愈合后瘢痕的形成。德莫林為燒傷科常用藥物，但其在壓瘡創(chuàng)面中的療效也確定[6]，但尚未有在碘海醇滲漏后護(hù)理中的相關(guān)報(bào)道，僅初步認(rèn)為其在本病例的護(hù)理中起了不可忽視的積極作用，進(jìn)一步的確證，尚待積累更多的臨床病例。

[1]夏四元，崔智娟，鄭良成，等.造影劑的副反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2002，19（1）：14.

[2]王毅翔，何國(guó)祥，吳晶濤，等.X線造影劑對(duì)人血管平滑肌的損傷及對(duì)其增值的影響[J]. 中華放射學(xué)雜志，1998，32（7）：481.

[3]韓麗群，卿時(shí)漢，彭光明.CT造影劑的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，15（6）：595.

[4]張紅.數(shù)控注射器在CT增強(qiáng)時(shí)的護(hù)理操作體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，16（12）：33 ～ 34.

[5]趙文匯.造影劑外滲應(yīng)用硫酸鎂21例觀察[J].中外醫(yī)學(xué)放射技術(shù)，1995，9（1）：206.

[6]夏瑩.德莫林在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（32）：3122.