羅紅梅

胸腔積液在臨床中較多見，常并發(fā)于結(jié)核性胸膜炎及肺癌、腫瘤晚期等疾病。大量胸腔積液需反復(fù)穿刺抽液，增加了患者的痛苦，并易引發(fā)多種并發(fā)癥。尤其是腫瘤晚期伴胸腔積液患者，當(dāng)大量胸腔積液擠壓產(chǎn)生呼吸、循環(huán)障礙時(shí)，通過胸穿抽液可以暫時(shí)緩解癥狀，但其胸腔積液生長迅速且持續(xù)存在。但反復(fù)胸腔抽取積液并注射藥物是治療惡性胸水的有效和常用的方法。而且胸穿針較粗，直徑為0.5cm，在穿刺中不易固定，操作繁瑣給患者帶來很大痛苦。河北省復(fù)員軍人醫(yī)院從2007年起采用留置中心靜脈導(dǎo)管并自制簡易引流裝置引流胸腔積液，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 河北省復(fù)員軍人醫(yī)院2007年8月～2009年6月共收治惡性胸腔積液患者24例，其中男性16例，女性8例；年齡52～78歲；肺癌18例，胃癌4例，乳腺癌2例，均為胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)B超證實(shí)為胸腔積液。

1.2 材料 英國ARROW公司生產(chǎn)的一次性中心靜脈導(dǎo)管包1個(gè)內(nèi)含單腔靜脈導(dǎo)管（自帶管路開關(guān)），穿刺針1支，帶刻度的導(dǎo)引鋼絲1條，擴(kuò)張?zhí)坠?。另備無菌橡膠管1根，一次性引流袋1個(gè)，25u/mL的肝素鹽水10mL，3M透明敷料貼膜1個(gè)，5mL一次性注射器1支，肝素帽1個(gè)。

1.3 方法 向患者講清治療目的與方法，以取得患者的合作。協(xié)助患者取坐位，B超下確定穿刺點(diǎn)（一般取肩胛下角線第7～8肋間或腋中線第5～6肋間），常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局麻，從B超定位點(diǎn)刺入穿刺針，見有液體流出后插入引導(dǎo)絲，拔出穿刺針，再沿引導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管，深入胸腔10～18cm，退出引導(dǎo)絲，用3M透明貼膜固定導(dǎo)管，連接無菌橡膠接管及引流袋，固定于床邊，安置患者于舒適體位。根據(jù)病情可隨時(shí)放胸腔積液，但每次量不可過多，第1次不超過1000mL，以免臟壁兩層胸膜相互摩擦產(chǎn)生胸痛[1]。停止引流時(shí)，撤掉橡膠接管與引流袋，旋上肝素帽，用25u/mL肝素鹽水10mL正壓封管，固定于胸壁上。需要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行抽液或注射化療藥物。

2 護(hù)理

2.1 置管前心理護(hù)理 向患者講解該引流的目的、方法及可以減少反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，緩解患者的不安與緊張情緒，消除患者的恐懼心理，使其積極配合置管，是保證治療成功的前提。

2.2 穿刺時(shí)護(hù)理 穿刺時(shí)護(hù)理人員協(xié)助患者倒坐于靠背椅上，雙臂抱住椅背。穿刺過程中囑患者放松，勿緊張，均勻呼吸并密切觀察患者的不良反應(yīng)。本組穿刺過程均順利，無胸悶、氣短、心悸、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生。穿刺成功后，協(xié)助患者取舒適臥位，將引流袋妥善固定于床旁。

2.3 置管后的健康宣教 置管后可帶管活動(dòng)，但要注重保護(hù)防止脫落。指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位，以利于胸腔積液充分引流。固定好引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口，防止逆行感染。加強(qiáng)營養(yǎng)，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素易消化的食物。了解機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)并及時(shí)記錄，為治療提供依據(jù)。

2.4 引流時(shí)護(hù)理 引流期間要注意觀察患者的心率、呼吸、血壓、面色的變化，防止胸膜反應(yīng)發(fā)生。如出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌等不適癥狀，立即停止引流。本組無胸膜反應(yīng)發(fā)生。注意觀察并記錄引流液的性狀、量、顏色。引流速度不超過50mL/min[2]，第1次放液不超過1000mL，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫。妥善固定引流袋，保持引流袋液面勿高于引流口。在搬運(yùn)患者時(shí)，須將引流管夾管，防止逆行感染。引流期間注意觀察患者的體溫變化。如有原因不明的發(fā)熱、局部紅腫，應(yīng)及時(shí)拔管，留取導(dǎo)管前端行細(xì)菌培養(yǎng)。本組病例無發(fā)熱情況。胸腔積液引流完畢后，根據(jù)病情需要注入化療藥物順鉑、白介素等。注入化療藥物前，先注入0.9%氯化鈉注射液10mL，回抽確認(rèn)導(dǎo)管在胸膜腔內(nèi)方可注藥。引流完畢后取下引流袋，接上肝素帽正壓封管，妥善固定于胸壁上。再次引流時(shí)，只要取下肝素帽，連接無菌橡膠接管及引流袋。

2.5 導(dǎo)管護(hù)理 保持引流通暢，防止導(dǎo)管脫落、扭曲。將留有足夠長的引流管固定在床緣上，以免因翻身、牽拉而發(fā)生引流口疼痛或引流管脫出。嚴(yán)格無菌操作。本組3例肺癌患者導(dǎo)管引流不暢，其原因?yàn)閻盒孕厍环e液多為血性，細(xì)胞及纖維蛋白原含量高，易堵塞導(dǎo)管。采取以下措施后引流通暢，①0.9%氯化鈉注射液20mL脈沖式推注沖洗[3]。②尿激酶10萬u加0.9%氯化鈉注射液2mL注入導(dǎo)管內(nèi)，30min后導(dǎo)管內(nèi)容物溶解后抽出[1]。其中2例用0.9%氯化鈉注射液沖洗后導(dǎo)管通暢，1例注入尿激酶溶液導(dǎo)管通暢，無1例因?qū)Ч芏氯喂堋?/p>

2.6 預(yù)防感染 囑患者引流期間勿淋浴，保持局部皮膚清潔干燥。插管24h后更換敷料1次，以后2次/周[4]。導(dǎo)管如有污染、脫落應(yīng)及時(shí)更換。更換貼膜在撕貼膜時(shí)應(yīng)從導(dǎo)管暴露端沿導(dǎo)管走形向胸腔端撕開，在撕貼膜時(shí)應(yīng)固定好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出。平時(shí)應(yīng)注意所有接頭處于封閉狀態(tài)，引流管低于置管處并及時(shí)排放。導(dǎo)管留置時(shí)間超過3周感染發(fā)生率最高[5]，記錄置管時(shí)間可以避免因留置時(shí)間過長而引發(fā)感染。本組病例無繼發(fā)感染。

3 結(jié)語

癌性胸腔積液的患者胸腔積液增加多而快，量大者常伴隨體質(zhì)衰弱、呼吸困難、不能平臥等癥狀。為了減輕癥狀，傳統(tǒng)的胸腔積液治療需要反復(fù)抽液，患者痛苦大且易引起感染及其他不適。而采用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液。可一次置管多次引流，還可調(diào)節(jié)引流速度，避免因引流過快，過多使胸內(nèi)壓驟降，發(fā)生肺水腫和循環(huán)障礙等。同時(shí)不妨礙患者活動(dòng)和休息。引流過程中可動(dòng)態(tài)觀察胸腔積液情況，可隨時(shí)留取標(biāo)本送檢，并可經(jīng)導(dǎo)管胸腔內(nèi)注入抗生素、激素及化療藥物等，增加了治療效果。且導(dǎo)管柔軟富有彈性，組織相容性和順應(yīng)性良好，體位改變不引起疼痛，少量胸腔積液患者夾管后可攜管下床，提高了患者生活自理能力，長期留置不影響生活質(zhì)量[6]。該操作簡單，可直接連接引流袋，接口連接緊密，便于引流液的收集和量的統(tǒng)計(jì)，可控制引流速度，避免抽液過快引起不良反應(yīng)。拔管方便，可隨時(shí)拔管，拔管后局部用紗布按壓針孔5～10min。綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管在臨床用于胸腔積液的穿刺引流，安全可靠，操作方便，值得推廣應(yīng)用。

[1]姚丹，王亞萍.一次性中心靜脈導(dǎo)管在胸腔積液穿刺引流中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，11（2）:156.

[2]陳英，郭夏陽，張紅麗，等.非小細(xì)胞肺癌胸腔置管化療的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（10）:50.

[3]林大任.中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流治療惡性胸腔積液 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（8）:667.

[4]繆梅蘭，胡小萍.中心靜脈導(dǎo)管在胸腔閉式引流中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜，2003，19（2）:20.

[5]Todd J，Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses[J].Prof.Nurse，2004，19（9）：493 ～ 394.

[6]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:140.