李 萍 劉梅舉 劉銀鴻 曹清慧 路志敏 王玉棟 馬艷東

李英杰主任醫(yī)師為全國(guó)第3批、第4批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療冠心病心絞痛。筆者有幸侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨證論治指導(dǎo)思想

1.1 辨證分臟腑 人體是統(tǒng)一的整體，五臟六腑是相互關(guān)聯(lián)的。《靈樞·厥病》篇中有肺心痛、胃心痛、肝心痛、腎心痛之說。五臟六腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致心的氣血功能失調(diào)。肝血不足，其體暴直，則筋膜攣急；肝失疏泄，則痰瘀停滯脈中，發(fā)為胸痹心痛。老年人腎陰虧虛，則心失滋養(yǎng)，血脈苦澀；腎陽不足，心陽不振，

心脈鼓動(dòng)乏力而淤滯。脾虛濕滯或痰阻，氣機(jī)不暢，則胸悶、胸痛。痰濁閉肺，胸陽痹阻；膽失和降，痰熱內(nèi)生，阻滯心脈，均可致胸痛。

1.2 論治重氣血 《質(zhì)疑錄》曰“血生于心”。心生血，使血液不斷得到補(bǔ)充；心主血脈，心行血，向全身輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。脈中血液循環(huán)往復(fù)，主要靠心氣推動(dòng)，正如《素問·痿論》曰“心主身之血脈”。因此，心的功能離不開氣血二字。在調(diào)理臟腑功能的同時(shí)，應(yīng)注重調(diào)理心的氣血功能。

1.3 活血應(yīng)審因 胸痹心痛的病機(jī)為不榮則痛或不通則痛，因此治療應(yīng)補(bǔ)其虛損、通其痹阻（寒邪、瘀血、痰濁、氣滯），包括益心氣、滋心陰、祛寒、溫陽、化痰、行氣、活血等治療方法，而不是一味活血化瘀。李英杰主任醫(yī)師熟讀唐宗海的《血證論》、王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，深受二者影響，主張活血化瘀藥也應(yīng)辨證應(yīng)用。根據(jù)瘀血部位及程度不同，選用不同的活血藥物。

1.4 養(yǎng)血與安神 很多胸痹患者存在心悸、失眠等癥狀，心主血脈，心主神明，《靈樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍”。說明心的的功能與神志有密切的關(guān)系。心血不足，心神失養(yǎng)則心悸；血不養(yǎng)心，神不守舍則不寐。因此，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)心血，安心神，心血充足，則心神得養(yǎng)，心陽得以依附，心悸失眠癥狀得以改善，故多選用酸棗仁湯加減。

2 辨證論治的具體方法和內(nèi)容

2.1 肝郁氣滯型 患者心前區(qū)疼痛，多由于情緒變化誘發(fā)或加重，伴胸悶氣短，善太息，兩脅脹痛，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔白或黃，脈弦滑。治宜柔肝解郁、化痰活血。常用柔肝解郁湯加減：沙參、白芍、麥冬、柴胡、香附、郁金、丹參、瓜蔞、半夏、陳皮等。以肝血虧虛為主者，加當(dāng)歸、百合、玉竹；以肝郁氣滯為主者，加川楝子、玄胡、枳殼、佛手；以血瘀為主者，加玫瑰花、甘松、五靈脂、乳香以暢氣和血。

2.2 心腎陰虛型 心悸不安，胸悶氣短，心痛多發(fā)于夜間，五心煩熱，口干，面紅，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，記憶力下降，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋腎填精，清火安神。方選六味地黃丸、黃連阿膠湯、左歸飲等：生地黃、熟地黃、知母、麥冬、五味子、山藥、山茱萸肉、女貞子、墨旱蓮、玄參等。加減：偏腎陰虛，予左歸飲加減；偏心陰虛，則用麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁等；陰虛陽亢，選用制何首烏、女貞子、石決明、生龍牡等。

2.3 心腎陽虛型 胸悶胸痛，伴精神疲倦，畏寒肢冷，自汗，浮腫，舌質(zhì)淡或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。治宜溫腎扶陽，活血定痛。藥用仙靈脾、巴戟天、菟絲子、枸杞子、肉桂、附子、桂枝、木香、川芎、黃芪等。

2.4 痰濕中阻型 偏于脾虛濕盛者，胸部悶痛，陰雨天加重，伴胸脘痞滿，惡心欲吐，頭暈沉重，舌苔白膩，脈濡緩。治宜健脾祛濕、寬中理氣，方選三仁湯加減：白蔻仁、杏仁、薏苡仁、厚樸、半夏、茯苓、滑石、甘草等。偏于痰濁痹阻型者，胸部窒悶而痛，或胸痛徹背，背痛徹心，胸滿咳喘，痰黏不爽，肢體困乏無力，苔白膩，脈弦滑。治宜健脾化痰祛濕，瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯加減：瓜蔞、薤白、半夏、茯苓、厚樸等。偏于痰熱者，方選黃連溫膽湯加減。

2.5 痰濁閉肺型 胸中窒悶，胸痛，伴咳嗽，咯痰，或喘息，反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)暗，舌苔黃或白，脈弦滑。治宜肅肺化痰，調(diào)氣行血。方選瓜蔞薤白半夏湯、蘇子降氣湯、薤白散加減：瓜蔞、半夏、薤白、厚樸、桑白皮、地骨皮、杏仁、茯苓、郁金、蘇子等。

2.6 痰熱擾心型 胸中窒悶而痛，虛煩不寐，心悸，善恐如人將捕之狀，伴胃脘脹滿、噯氣，或兩脅肋痛，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩或黃厚，脈弦滑。治法：利膽和胃，清化痰熱，寧心安神。方選黃連溫膽湯加減：黃連、茯苓、半夏、陳皮、木香、白蔻仁、焦白術(shù)、枳實(shí)、郁金、丹參、焦梔子、蒲公英、柴胡等。

3 病案舉例

梁某，女性，62歲，2003年3月13日初診。胸中窒悶2個(gè)月，加重3d。2個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性胸中窒悶，3d前因進(jìn)食油膩食物，癥狀加重，同時(shí)伴有胃脘脹滿，噯氣，虛煩不得眠，腿軟無力伴水腫?？滔掳Y見發(fā)作性胸中窒悶，伴有胃脘脹滿，噯氣，虛煩不得眠，腿軟無力。心電圖示：室性期前收縮，各導(dǎo)聯(lián)T波低平。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃厚。左寸脈沉細(xì)，左關(guān)脈弦滑。既往有慢性膽囊炎、反流性食管炎病史。此為膽郁胃失和降，痰熱內(nèi)生，痰熱上擾心神，心脈阻滯之胸痹、痞滿。法當(dāng)利膽降逆，清化痰熱，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，寧心安神。方擬溫膽湯、生脈散、旋覆代赭湯加減：太子參15g，麥冬15g，五味子10g，丹參10g，木香10g，白蔻仁5g，炒白術(shù)10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，夏枯草15g，旋覆花10g（包煎），代赭石20g，陳皮10g，清半夏10g，茯苓15g，焦三仙各10g，雞內(nèi)金10g，甘草10g。5劑，火水煎2次，每次煎30min，共取汁400mL，早晚兩次溫服。忌辛辣油膩、寒涼之品。

2003年3月18日二診：服前方后胸中窒悶及腿腫減輕，仍胃脘痞滿，噯氣，嘈雜，睡眠有所改善，但仍夜寐不安。舌質(zhì)暗，舌苔略黃厚，脈弦細(xì)滑。治療以通為用，以通為補(bǔ)。方選溫膽湯、丹參飲、旋覆代赭湯、烏貝散、酸棗仁湯合用。處方：旋覆花10g（包煎），代赭石 20g，烏賊骨 20g，浙貝母 10g，延胡索 15g，枳殼 10g，陳皮10g，木香10g，砂仁9g，丹參10g，檀香6g，雞內(nèi)金10g，蒲公英15g，蘇梗10g，白蔻仁5g，酸棗仁20g，夜交藤15g，干姜10g，半夏10g，茯苓15g，甘草10g。7劑，火水煎兩次，每次煎30min，共取汁400m L，早晚兩次溫服。忌辛辣油膩、寒涼之品。隨訪未復(fù)發(fā)。

按：膽為六腑之一，瀉而不藏，膽又為清凈之腑，喜溫而主和降，失其常則郁而不通，胃氣內(nèi)壅不降，痰熱自內(nèi)而生。痰熱上擾心神，心脈阻滯，出現(xiàn)胸中窒悶、虛煩不得眠。膽郁胃失和降，故胃脘脹滿、噯氣?？v觀舌脈癥，患者為膽胃不和，痰熱內(nèi)擾之胸痹、痞滿。初診患者左寸脈沉細(xì)，說明心之氣陰兩虛，痰熱得以上擾心神，阻滯心脈，出現(xiàn)諸多癥狀。方中夏枯草、旋覆花、代赭石、陳皮、清半夏、茯苓、炒白術(shù)等利膽降逆、清化痰熱；太子參、麥冬、五味子、丹參補(bǔ)氣養(yǎng)陰活血；酸棗仁、夜交藤寧心安神。共奏標(biāo)本兼治的目的。二診脈弦細(xì)滑，心之氣陰兩虛有所恢復(fù)，上方去生脈散。仍有痰濕內(nèi)阻、寒熱錯(cuò)雜之癥，加砂仁、丹參、檀香以行氣寬中、通暢氣血；烏賊骨、浙貝母以治胃中嘈雜等癥。諸藥合用，既清痰熱，又養(yǎng)心血，使心血充足，心神得養(yǎng)，心陽得以依附，睡眠自安。

總之，在辨證中把握膽胃不和、痰熱擾心這一病理關(guān)健，確立利膽降逆、清化痰熱、養(yǎng)心安神的治療大法，并將其貫穿于疾病始終。組方有寒熱并用，通補(bǔ)兼施，運(yùn)用五臟相關(guān)理論調(diào)理臟腑功能，補(bǔ)其不足，瀉其有余，從而達(dá)到各臟腑功能的協(xié)調(diào)。