蘇瓊?cè)A，秦玉花（河南省人民醫(yī)院藥學部，鄭州市 450003）

淺談藥學服務中的人文關懷

蘇瓊?cè)A＊，秦玉花（河南省人民醫(yī)院藥學部，鄭州市 450003）

目的：引起人們對藥學服務中的人文關懷的重視。方法：從人文角度對我國藥學服務的現(xiàn)狀與困境進行分析和討論。結(jié)果與結(jié)論：藥學服務作為一項公益性的事業(yè)，是自然科學和人文科學的結(jié)合，“以患者為中心”的服務模式要求藥學服務具備人文精神，要求藥師不僅要提高專業(yè)知識和技術水平，而且要培養(yǎng)人文素質(zhì)。

藥學服務；人文關懷；合理用藥

藥學服務（Pharmaceutical care）的初步概念[1]是由美國Minnesota大學藥學院的Hepler教授在1987年提出的，其認為藥學服務的核心思想是：藥師通過對患者用藥結(jié)果負責，改善患者的治療效果，最終提高患者的生活質(zhì)量（Quality of life）。1990年，Hepler教授和Strand教授又對藥學服務的定義進行了進一步的明確[2]，他們認為，藥學服務是提供負責的藥物治療，目的在于實現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的既定結(jié)果，這些結(jié)果包括治愈疾病、消除或減輕癥狀、阻止或延緩疾病進程及防止疾病或癥狀的發(fā)生。并對藥師至少應對藥物治療結(jié)果承擔的責任作出了規(guī)定，即：（1）發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；（2）解決實際發(fā)生的用藥問題；（3）防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。國內(nèi)學者較認同的藥學服務的概念[3，4]是：藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾（含醫(yī)務人員、患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物應用有關的服務（包括藥物選擇、藥物應用的知識和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性，實現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的理想目標。這一概念突出、強化了藥師在藥學服務中的作用。但從我國近年的發(fā)展來看，由于醫(yī)學在其制度系統(tǒng)、組織系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、行為系統(tǒng)偏離人文意義上的“價值導向”，盡管作為醫(yī)學主要臨床手段之一的藥物隨著醫(yī)藥工業(yè)的飛速發(fā)展新品種層出不窮，令人目不暇接，但與之相關的藥學服務因缺乏文化滋養(yǎng)和人文關懷，而陷入困境。

1 我國藥學服務的現(xiàn)狀與困境

在發(fā)達國家和地區(qū)，無論是門診還是病房，藥學服務的歷史較長，藥師在藥物治療方面發(fā)揮了不可替代的作用。醫(yī)師、藥師、護師作為一個團隊，各自發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢，從不同的方面參與患者的治療，其中藥師主要負責提供全程化藥學服務。在美國，幾乎所有的醫(yī)院都能開展治療藥物監(jiān)測、患者教育和咨詢、藥動學的咨詢和營養(yǎng)支持，美國伊利諾伊州農(nóng)村醫(yī)院開展藥學服務情況調(diào)查顯示，即使農(nóng)村醫(yī)院也能進行此項工作[5]，這在國內(nèi)同級別醫(yī)院或更高一級的醫(yī)院也是很難達到的。目前，國內(nèi)臨床藥師在臨床查房、血藥濃度監(jiān)測、藥物咨詢方面做了一些工作，但由于藥師本身在知識機構(gòu)和管理制度上的偏頗總體開展得并不理想。在門診，這項工作的開展就更不理想，一是由于開展藥學服務的時間不長，正處于探索階段，缺乏文化的滋養(yǎng)；二是由于目前國內(nèi)醫(yī)療資源的中心化，一邊是中小醫(yī)院為沒有患者發(fā)愁，一邊是大醫(yī)院聚集著大量患者使藥師工作不堪重負，藥師缺乏與患者的交流，使藥學服務很難體現(xiàn)出技術性和對患者的關愛；三是由于我們對疾病的認識和藥物的應用上在理念方面出現(xiàn)偏差，過于強調(diào)藥物的作用，依賴于藥物，而忽視了人自身的功能和調(diào)節(jié)作用，忽視了人與藥的關系，忽視了人的健康與社會和環(huán)境的關系；四是我們在工作中沒有認識到人文科學和自然科學的關系，過度地追求數(shù)與量的變化，而忽視了人本身的人的屬性，偏離了人文的導向而陷入困境。

1.1 病因何在

人為什么要生病？生病的原因是什么？這是醫(yī)學上頗為重要的問題，基于這個問題的解釋，400年來醫(yī)學界一直維持的“生物醫(yī)學模式”認為：每一種疾病都可確定其生物的、理化的特定因素。但隨著社會的發(fā)展，另外一些與時代特征、與生活方式有關的如高血脂癥、肥胖病、動脈粥樣硬化、膽囊炎與膽石癥、慢性疲勞狀態(tài)等“文明病”、“生態(tài)病”、“富貴病”也應運而生。這些疾病的出現(xiàn)和增加，使生物醫(yī)學模式暴露了其局限性，這不得不使醫(yī)學對疾病開始有一個新的認識。1977年紐約大學恩格爾（Engel）教授[6]首次倡導一種新的醫(yī)學模式，即“生物-心理-社會醫(yī)學模式”，這使人類對生命過程的內(nèi)在聯(lián)系的認識達到了一個新的階段，并使現(xiàn)代病理學有了新的飛躍。他認為，疾病不僅有生物因素、理化因素、營養(yǎng)因素、遺傳因素、先天因素、免疫因素，而且還有心理、社會因素。人不僅是生物的人，還是心理的人、社會的人；疾病不僅是“病從口入”，而且“還自心生”、“還由目起”、“還由耳生”。因此，對于疾病的治療和預防單從藥物是遠遠不夠的，還要從患者心理、生理等不同的層次和緯度著手。這要求醫(yī)學不僅是自然科學中的醫(yī)學，還是人文的醫(yī)學。

1.2 藥物治療的困境

在我們的觀念里，“病”就好比是我們的敵人，而藥物就是我們消滅敵人的武器。這種缺乏唯物辯證法的單純的認識，使我們在對“疾病”與“藥物”的關系認識上缺乏了辯證的觀點。實際病是機體對異常刺激“過度反應”后的“表達”，有時也可成為我們健康的朋友，正如有的感冒能自愈，并會在自愈后使我們的身體獲得更強的免疫力。用哲學的方法來思考，有些疾病本身是否是生命進化（或更新）的一部分呢？而藥物，有時是否也會成為我們健康的敵人呢？好的、先進的武器，對于消滅敵人來講是一個制勝的法寶，但它在殺傷敵方的同時并不等于對我們自身沒有殺傷力。因此我們僅僅有高效發(fā)展的藥物生產(chǎn)工業(yè)和高科技的技術是遠遠不夠的，我們還要協(xié)助醫(yī)師和患者正確、合理地使用藥物，協(xié)助醫(yī)師幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。正確、合理地使用藥物，這就是藥學服務責任之所在、人文精神之所在。但由于目前藥學服務工作和人文關懷的缺失，使患者常常缺乏對藥物的正確認識和使用，由此導致不良反應的增加、耐藥性和藥源性疾病的產(chǎn)生，致使我們走入用藥的困境。

1.2.1 不良反應與藥源性疾病。據(jù)估計，我國每年因藥物而住院治療的患者超過500萬人次，約19.2萬人死于藥品。1998年，美國153家醫(yī)院、39個前瞻性研究指出：“從1966～1999年，在住院患者中嚴重不良反應發(fā)生率為6.7%，由此而致死者約0.32%，即使是按醫(yī)囑適時、適量用藥，每年全美依然有過萬住院患者發(fā)生，其中1.6萬人死亡，死亡比例在住院患者死因排序中占第5位?！笔澜缧l(wèi)生組織（WHO）指出：“全球每年死亡5 200萬人，其中1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人死于不合理用藥[4]?！毙滤幍拈_發(fā)已擴展到更多的新領域，醫(yī)療的復雜性增加，醫(yī)療的專業(yè)性增加，新藥越來越廣泛地使用使原有疾病患者或老年人更易產(chǎn)生藥品不良反應。在我國現(xiàn)有的聽力殘疾者中有7成患者致殘原因與使用氨基糖苷類抗菌藥物有關[7]，特別是在農(nóng)村，由于藥學服務的缺失，慶大霉素等氨基糖苷類注射劑因不必做皮試而被部分醫(yī)師認為是安全、簡便的而被廣泛、長期或大劑量使用，導致部分患者發(fā)生永久性耳聾和腎功能損傷。除此之外，受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，濫用藥物，盲目求新、求洋、求貴，開大處方，多藥并用，尤其是一些藥品制造商為了追求利潤和快速療效利用人們對中藥在安全性上的片面認識，在中藥內(nèi)加化學藥并進行錯誤宣傳，誤導患者。偽劣藥品之多，防不勝防也是導致不良反應和藥源性疾病的重要因素。由此可見，由于藥學服務和人文精神的缺失，藥物已不僅僅是我們治療疾病的武器，同時也能給我們帶來永久性的傷害。1.2.2抗菌藥物的耐藥性。在我國僅門診患者約有75%應用抗菌藥物，外科手術應用抗菌藥物高達95%，住院患者抗菌藥物的應用率為79%，遠遠高于英國的22%和世界平均30%的水平[7]。由于人們對抗菌藥物的濫用，不僅造成了抗菌藥物的耐藥，使原來能治的細菌感染性疾病變得難治起來，而且使得某些認為已經(jīng)得到控制的傳染病又有了新的流行趨勢。我們不能不思量，我們在治療疾病的同時，是否也在培養(yǎng)疾?。考毦筒《驹谒幬锏闹委熛伦兊迷絹碓絻春莺徒苹?，并且由于耐藥，臨床不得不加大抗菌藥物的用量，采用“全程足量”和“聯(lián)合用藥”致使抗菌藥物的應用劑量越來越大，時間越來越長，不知道這樣的追逐是否能行得通？同時，由此帶來的菌群失調(diào)等的一些藥源性疾病發(fā)病率也在上升，患者在承擔疾病帶來的巨大醫(yī)療費用的同時，還要承擔由藥物的濫用帶來的額外費用，這使患者及其家庭支付的費用越來越高，由此帶來患者的心理和社會的矛盾越來越突出，最為突出的是現(xiàn)在愈演愈烈的醫(yī)患矛盾，這直接影響著社會的和諧。

2 藥學服務的反思

盡管1977年美國學者恩格爾提出應以生物-心理-社會醫(yī)學模式逐漸取代單純生物醫(yī)學模式，然而到目前為止醫(yī)學領域內(nèi)占統(tǒng)治地位的仍是生物醫(yī)學模式，實際工作中倍受重視的是先進的醫(yī)療技術與醫(yī)療設備。同樣，我們在強調(diào)藥學服務的同時，注重的多是藥物的藥理作用、血藥濃度、體內(nèi)的代謝過程這種技術性指標，卻常忽視社會因素、生活環(huán)境和患者的心理對藥物療效的影響。

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學與人文精神

近百年來，醫(yī)學經(jīng)歷了其早期簡單膚淺的階段，尤其是近十幾年來取得了長足的進步，現(xiàn)在已經(jīng)成為比較豐富、完備和精細的科學體系。這不僅表現(xiàn)為已經(jīng)具有完整的體系，同時由于廣泛的社會參與，多學科的滲透和先進技術的應用，還發(fā)展完善了與之相適應的技術設備和治療手段，填補了醫(yī)學史上一個又一個空白，創(chuàng)造了很多人類奇跡。我們在享用這些成果的同時，也在為此付出慘痛的代價?；瘜W療法的使用，使許多癌癥患者在癌細胞被殺滅的同時，自身的免疫系統(tǒng)和機體也經(jīng)受了巨大的損傷，變得弱不禁風，在挽回生命的同時，也承受了精神和肉體的巨大痛苦和磨難，這是以健康換生命的代價。20世紀60年代初震驚醫(yī)學界的“海豹兒”事件，就是由于我們過度地使用了藥物對人的生理反應進行干涉，給我們帶來了不必要的后果和人為的災難。因此，如何正確使用藥物，正確處理好現(xiàn)代醫(yī)學和人文醫(yī)學的關系是我們必須思考的。

1998年3月27 日，美國著名的雜志《科學》刊登了美國科學促進會（American Association for the Advancement of Science）主席為該學會成立150周年所作的紀念文章，并對下一世紀進行展望。文章指出以下幾點[8]：（1）科學已經(jīng)不再是個別的專業(yè)精華人物的特別活動；（2）人類不僅是生物學的而且還是文化的物種；（3）進化使人類成功地令生存環(huán)境漸漸地、極度地適應于自身的存在，這與人類存在的意義恰恰相反，是十分危險的；（4）我們需要將自然科學與人文科學整合在一起探索生命。因此，我們對藥物的過度依賴，使用藥物對人的機能過度地干涉，是否在使人失去其文化物種的意義？是否是對人的一個損害呢？

2.2 藥物治療與人文關懷

藥物治療（drug therapy）是應用藥物對疾病進行治療，是臨床醫(yī)學的基本手段，在各種治療方法中應用最廣泛。藥物治療學的主要內(nèi)容[3，4]包括：（1）機體對藥物作用的藥動學過程；（2）藥物對機體作用的藥效學過程；（3）藥物通過其藥理作用對病變部位或疾病的病理生理過程產(chǎn)生影響，從而轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜a(chǎn)生治療作用的治療學過程。但現(xiàn)代研究表明，藥物的作用過程不但與人自身的病情和遺傳有關，還與心理因素有著密切的關系。早在20世紀90年代初就有人注意到藥物與心理的相互關系問題，1993年有人提出了藥理心理學的問題[9]，并從護理角度列舉了心理誘導后藥物療效提高的例子。近年來有人提出了“安慰劑效應”問題，據(jù)有關資料介紹，安慰劑對疾病的改善率可達30%～50%[9]。這種“安慰劑效應”絕非藥物本身的生理效應所能解釋的，這是什么作用?肯定地說是心理作用的結(jié)果，也就是我們所講的心理藥效。國內(nèi)有學者[9]調(diào)查了127名患高血壓、慢性肝炎、神經(jīng)衰弱和潰瘍病等的患者，發(fā)現(xiàn)由于純粹的藥理心理效應而自覺癥狀好轉(zhuǎn)的超過50%，其中高血壓患者的改善率達81%。安慰劑與心理治療相結(jié)合，對某些功能性疾病、神經(jīng)癥和身心疾病具有顯著療效。

由此可見，藥物治療中心理因素對藥物的療效影響也是巨大的，而人的心理是人腦對客觀現(xiàn)實的反映，它直接影響到人的感情波動以及生理波動，從而影響到藥物的療效[10]。特別是身心疾病，它的發(fā)病本身與心理社會因素密切相關，并且心理因素在疾病的發(fā)生和演變過程中起著主導作用或主要誘因作用。因此，如何使患者有一個良好的心態(tài)和情緒，對于疾病的治療來講起著積極的作用，這不是僅靠醫(yī)療技術可以解決的，它關系到人文的、社會的因素。由此可見，我們不能把醫(yī)學簡單地看成是自然科學，醫(yī)學中充滿著人文性，它是人文科學與自然科學的綜合。因此，盡管當代醫(yī)學取得了一系列舉世矚目的新成就，然而這并沒有給醫(yī)學帶來較大的實質(zhì)進步，這就是我們在醫(yī)學實踐中常常有意無意地撇開社會、道德、文化等因素，僅僅依靠單純的指數(shù)的結(jié)果。作為醫(yī)學重要治療手段的藥物治療也是如此，如今新藥雖然是層出不窮，但對于許多疾病的治療我們?nèi)匀皇菬o可奈何。我們在藥物的治療當中，注重強調(diào)的是具有自然屬性的生物機能，卻常常忽略了作為社會的人的情感和感受及這些情緒對藥物治療的影響，忽視藥學服務中應具有的濃郁的人文性。

筆者在工作中曾遇到這樣的事例，一回族年輕女患者，由于患膽囊炎，大夫給予服用膽石利通，患者在服藥1天后發(fā)現(xiàn)膽石利通的主要成分含豬膽汁提取物，頓覺身體不適，惡心嘔吐加劇，前來退藥。由此可見，藥物治療不僅是自然的手段，而且與人的文化和情緒有關，它受社會、道德等諸多的人文因素的影響，藥物治療與人文科學如同醫(yī)學與人文科學一樣也是息息相關的。

2.3 藥學服務的困境與反思

醫(yī)院原有的“以藥品為中心”的保障供應型模式和原有的藥物治療學公式化的常規(guī)用藥模式的服務，不僅在藥物的治療應用中忽視了遺傳和環(huán)境因素形成的人的個體差異，而且忽視了人的文化的、社會的和由此產(chǎn)生的心理的因素對藥物質(zhì)量的影響，使現(xiàn)有的“以患者為中心”的服務模式，缺乏應有的人文精神而陷入困境。

在人類的各類臨床疾病中，有1/2的疾病與人的心理因素有關，范圍涉及臨床各科。這些疾病的治療除了藥物的作用外，心理社會因素在疾病的治療中也起著不可忽視的作用，筆者做過這樣的試驗，一位平日血壓正常的受試者，給予其服用正常服用量的降壓藥后，再給與一定的精神刺激使其精神在1到2個小時的過程中一直處于高度緊張狀態(tài)，在服藥1小時左右對其血壓進行測定，結(jié)果血壓明顯高于正常值，這說明藥物的作用在一定的程度上是受人的情緒的影響。在疾病心理狀況與疾病的關系及發(fā)生機理方面，有人做了以下試驗：給受試者施以催眠術，同時給予快樂的情緒刺激30分鐘，給另外的對照者施以同樣的催眠術，同時給予悲哀的情緒刺激30分鐘，分別取其血液做抑菌試驗，結(jié)果受試者的血液的抑菌力明顯高于對照者。另外的學者的研究成果也表明，不良情緒刺激下的人，其機體免疫系統(tǒng)明顯受到抑制，免疫活性細胞數(shù)量減少，抗體產(chǎn)生不足。由此可見，人不只是生物意義上的生物，而且還是文化的、人文的、社會的人，人的健康不只取決于遺傳、生理和病理的原因，還取決于人自身的心理和社會。

因此，藥學服務不應僅是“以患者為中心”的技術型的服務，還應是具有人文精神的藥學服務；在臨床藥學服務和科研活動中不僅要提高專業(yè)的知識和技術水平，而且要培養(yǎng)人文素質(zhì)，這包括藥師在工作中的語言、行為和對患者的關心；在制訂治療方案時不僅要考慮疾病的臨床表現(xiàn)、危險程度和藥物的作用特點，而且還要考慮患者的文化背景、社會因素、經(jīng)濟因素以進行藥物的選擇，實行個體化治療；不僅要關心藥物對于疾病的生物治療作用，而且要關愛和尊重患者；不僅要關愛和尊重患者，而且要關愛和尊重作為患者的人；不僅要關愛和尊重作為個體的人，而且要關愛和尊重作為人類存在的人即人類本身。注重人與人、人與自然、人與社會多種關系的協(xié)調(diào)，尊重人生命的完整性，保護個人權(quán)益和以人為中心的醫(yī)學道德觀和價值觀。

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Humanistic Concern in Pharmaceutical Care

SU Qiong-hua，QIN Yu-hua（Dept.of Pharmacy，He’nan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou 450003，China）

OBJECTIVE：To discuss the problems of humanistic concern in pharmaceutical care so as to pay more attention to it.METHODS：To analyze and discuss current situation and obstacles of pharmaceutical care in China from humanistic perspective. RESULTS&CONCLUSIONS：Pharmaceutical care involving natural science，literal art and humanities belongs to public welfare.“Patients-centered”service mode requires humanistic pharmaceutical care and pharmacists to not only improve professional knowledge and technology but also culture humanistic quality.

Pharmaceutical care；Humanistic concern；Rational use of drug

R 95；R969.3

C

1001-0408（2010）05-0470-03

2009-03-30

2009-06-18）

＊主管中藥師。研究方向：中藥臨床藥學。電話：0371-65580317。E-mail：gho64322@163.com