丁潔衛(wèi)

（浙江紹興市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，紹興市 312000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，為居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)自身建設(shè)以滿足這一需求[1]。為了解我市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況，進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床合理用藥水平，我市醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心對(duì)市區(qū)（含越城區(qū)）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方的臨床用藥進(jìn)行了抽查、分析并提出建議，以為衛(wèi)生行政部門(mén)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展和合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

2009年6月8日，隨機(jī)抽查紹興市區(qū)（含越城區(qū)）12家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各100張門(mén)診處方（個(gè)別社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方數(shù)量較少的為全查），共計(jì)1106張?zhí)幏竭M(jìn)行用藥合理性分析。

2 結(jié)果與分析

不合理用藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，特別是抗生素、激素、維生素濫用以及靜脈輸液過(guò)度使用的現(xiàn)象尤為突出。調(diào)查的具體情況：在抽查的1106張?zhí)幏街?，靜脈輸液處方315張，占總處方數(shù)28.5%；使用抗生素的處方479張，占總處方數(shù)43.3%；使用二聯(lián)以上抗生素的處方203張，占總處方數(shù)18.4%；使用激素的處方98張，占總處方數(shù)8.7%；使用維生素的處方75張，占總處方數(shù)6.5%。其中不合理處方234張，占總處方的21.2%，存在的問(wèn)題主要有11種類(lèi)型，最多見(jiàn)的問(wèn)題是用藥無(wú)適應(yīng)證、超劑量使用、口服青霉素類(lèi)藥物未做皮試等。

2.1 用藥無(wú)適應(yīng)證

用藥無(wú)適應(yīng)證的情況基本上在每個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有發(fā)現(xiàn)，最普遍的是更昔洛韋。在調(diào)查的處方中，有9個(gè)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)更昔洛韋用藥無(wú)適應(yīng)證現(xiàn)象。更昔洛韋說(shuō)明書(shū)規(guī)定適應(yīng)證較狹窄：（1）適用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并發(fā)巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎的誘導(dǎo)期和維持期治療；（2）亦可用于接受器官移植的患者預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染及用于巨細(xì)胞病毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性的艾滋病患者預(yù)防發(fā)生巨細(xì)胞病毒疾病。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，更昔洛韋較普遍地應(yīng)用于上呼吸道感染患者，一闌尾炎患者也使用更昔洛韋靜脈滴注。

2.2 口服青霉素類(lèi)藥物未做皮試

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用阿莫西林膠囊、阿莫西林雙氯西林鈉膠囊等口服青霉素類(lèi)藥物時(shí)，未做青霉素皮試，應(yīng)引起重視。2000年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》指出，所有抗生素類(lèi)藥物均有引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能，尤其是青霉素和磺胺類(lèi)藥物最易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，所以不管使用何種劑型的青霉素必須事先做藥敏試驗(yàn)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局在1999年6月下發(fā)的《關(guān)于統(tǒng)一修訂進(jìn)口口服青霉素V鉀制劑和阿莫西林制劑中文說(shuō)明書(shū)有關(guān)問(wèn)題的通知》（藥管注[1999]206號(hào)）中規(guī)定，1999年10月1日后各類(lèi)口服青霉素V鉀制劑和阿莫西林制劑的包裝、標(biāo)簽和中文說(shuō)明書(shū)以及相關(guān)宣傳材料，不得再出現(xiàn)“服用前免皮試”字樣。

2.3 藥物超劑量使用

頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、林可霉素等藥物未嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定劑量使用，特別是在兒童中的超劑量應(yīng)用現(xiàn)象比較嚴(yán)重。如，頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)用法用量規(guī)定：成人常用量，肌肉內(nèi)或靜脈給藥，每24 h 1～2 g或每12 h 0.5～1 g。最高劑量4 g·d－1。小兒常用量，靜脈給藥，20～80 mg·kg－1·d－1。個(gè)別社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用頭孢曲松鈉時(shí)，成人一般感染使用劑量為說(shuō)明書(shū)最高劑量（4 g），兒童使用劑量超過(guò)說(shuō)明書(shū)推薦的最高劑量。如，64歲的上呼吸道感染患者使用頭孢曲松鈉劑量為4 g；5歲的上呼吸道感染患者使用頭孢曲松鈉劑量為2 g。

2.4 激素濫用

使用激素掌握指征過(guò)寬，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些普通上呼吸道感染患者，腦供血不足、牙周炎、咽炎患者均用激素治療。如，一患者診斷為呼吸道感染，靜脈滴注頭孢呋辛、奈替米星、阿莫西林雙氯西林和地塞米松；患者診斷腦供血不足，靜脈滴注丹參、還原型谷胱甘肽、地塞米松；患者診斷為感冒，使用頭孢哌酮舒巴坦、更昔洛韋、地塞米松；咽炎患者使用地塞米松片；牙周炎患者靜脈滴注地塞米松。建議使用激素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并注意用藥過(guò)程中發(fā)生的一些不良反應(yīng)（ADR），以避免激素濫用帶來(lái)的不良后果。

2.5 三線抗菌藥物濫用

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診對(duì)上呼吸道感染患者（包括兒童患者）非確因病情需要即使用三線抗菌藥物，如頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉。如，一患者診斷為上呼吸道感染，聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦（三線）、丁胺卡那和阿奇霉素膠囊；一患者診斷為上呼吸道感染，聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦（三線）、奧硝唑、地塞米松注射劑。

2.6 抗菌藥物的不合理聯(lián)用

主要表現(xiàn)在多聯(lián)使用抗菌藥物和同類(lèi)抗菌藥物重復(fù)使用，比較典型的抗菌藥物不合理聯(lián)用情況如：一患者診斷為上呼吸道感染，使用六聯(lián)抗菌藥物，包括克林霉素磷酸酯0.9 g、培氟沙星0.4 g、阿奇霉素0.5 g、奈替米星20萬(wàn)U、甲硝唑1.0 g靜脈滴注，同時(shí)加服頭孢拉定膠囊；1名7歲患者，上呼吸道感染，使用五聯(lián)抗菌藥物，包括奈替米星10萬(wàn)U，頭孢呋辛鈉2.25 g，口服羅紅霉素膠囊、諾氟沙星膠囊、頭孢羥氨芐膠囊等藥物，同時(shí)應(yīng)該注意該患者為兒童，應(yīng)禁用喹諾酮類(lèi)藥物，但臨床醫(yī)師沒(méi)有引起足夠的重視；還有患者分別同時(shí)使用甲硝唑和替硝唑、氧氟沙星和左氧氟沙星或培氟沙星和左氧氟沙星等同類(lèi)藥物。

2.7 老年患者用藥未做調(diào)整

因考慮到老年患者肝腎功能降低，在使用藥物（特別是左氧氟沙星等）時(shí)應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書(shū)給出的成人劑量調(diào)整為成人劑量的1/3～3/4，但本次抽查中發(fā)現(xiàn)用藥劑量均未做調(diào)整。

2.8 皮試液選擇不正確

一患者在使用頭孢呋辛鈉時(shí)用青霉素皮試代替，建議頭孢類(lèi)藥物應(yīng)以其原液做皮試，青霉素類(lèi)藥物用青霉素做皮試。

2.9 中藥注射劑濫用

主要表現(xiàn)在感冒患者使用丹參、參麥、葛根素注射劑；牙周炎患者使用葛根素注射劑；胃炎患者使用葛根素注射劑等。如患者上呼吸道感染使用參麥、丹參注射劑4 d；感冒患者使用舒血寧、參麥注射劑靜脈滴注；支氣管哮喘患者使用銀杏達(dá)莫、燈盞花素注射劑靜脈滴注。中藥注射劑因ADR較多，在臨床上使用應(yīng)辨證施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2.10 維生素類(lèi)制劑濫用

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，2家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)61張靜脈注射處方中，使用水溶性維生素注射劑的處方21張，占總數(shù)的35%。說(shuō)明靜脈注射水溶性維生素在上呼吸道感染、哮喘患者中廣泛存在，這增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不必要的治療。

2.11 開(kāi)大處方

處方用藥劑量超量或1張?zhí)幏匠^(guò)5種藥，如一高血壓患者1次開(kāi)復(fù)方丹參滴丸（27 mg×150丸/盒）10盒、銀杏葉膠囊9.6 mg×30粒/盒）10盒；一糖尿病患者1次開(kāi)瑞格列奈（0.5 mg×30片/盒）10盒。

3 建議

3.1 各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)

臨床合理用藥越來(lái)越受到社會(huì)各界的重視，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提高對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)。不合理用藥特別是超劑量、超療程、超適應(yīng)證（“三超現(xiàn)象”）及抗菌藥物的不合理使用、激素類(lèi)藥物的不合理使用等將會(huì)直接導(dǎo)致患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)損失，也會(huì)對(duì)患者造成傷害。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)合理用藥重要性的認(rèn)識(shí)，杜絕“三超現(xiàn)象”及抗菌藥物和激素類(lèi)藥物的不合理使用。

3.2 各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師合理用藥知識(shí)培訓(xùn)

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、中藥注射劑和激素類(lèi)藥物的合理使用、特殊患者的合理用藥、藥物ADR監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，以提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平，減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大合理用藥督查力度，并與績(jī)效考核掛鉤

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織人員對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況進(jìn)行督查，并將結(jié)果納入績(jī)效考核。強(qiáng)化合理用藥是臨床醫(yī)師的重要工作職責(zé)，所以須加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)等知識(shí)的學(xué)習(xí)。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)定期組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行合理用藥檢查，以促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的自查自糾。

3.4 各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分線分級(jí)管理

2004年，浙江省為規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用出臺(tái)了《浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）》，該方案要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分線分級(jí)管理，二線、三線抗菌藥物不應(yīng)作為門(mén)診患者的常用抗菌藥物，三線藥物應(yīng)由特定人員審批才可使用，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用抗菌藥物。所以，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

4 結(jié)語(yǔ)

合理用藥應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其不合理用藥問(wèn)題更應(yīng)引起各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的高度重視。只有時(shí)刻把患者的健康和利益放在第一位，以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度為患者服務(wù)，才能更好地解決不合理用藥問(wèn)題。

[1]任曉暉，李寧秀，毛立波，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)綜合評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（3）：424.