萬(wàn) 明 周 蓉

甲狀腺功能亢進(jìn)是常見內(nèi)分泌代謝疾病，常出現(xiàn)怕熱、多汗、多食、多飲、消瘦等癥狀，與另一常見內(nèi)分泌代謝疾病糖尿病癥狀上有類似，有時(shí)候這兩種疾病會(huì)合并存在，許多研究表明甲狀腺功能亢進(jìn)與糖代謝紊亂之間關(guān)系密切。為了進(jìn)一步了解甲狀腺功能亢進(jìn)對(duì)糖代謝的影響，我們測(cè)定分析了甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病者、單純甲狀腺功能亢進(jìn)者、單純糖尿病者的口服糖耐量-胰島素釋放試驗(yàn)，提示甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病者胰島素釋放功能有一定損害，這類患者血糖升高并不單純是進(jìn)食過(guò)多所致。具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例資料

甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病者34例，單純甲狀腺功能亢進(jìn)者26例，單純2型糖尿病者28例，均來(lái)源于核工業(yè)四一六醫(yī)院2008至2009年內(nèi)分泌科住院患者。

甲狀腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能測(cè)定血游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3），游離甲狀腺激素（FT4）增高，血超敏促甲狀腺激素（TSH）降低＜0.1mU/L；甲狀腺吸碘功能測(cè)定提示吸碘功能增強(qiáng)。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有或無(wú)糖尿病典型癥狀，非急性酮癥起病，糖耐量試驗(yàn)中空腹血糖＞7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖＞11.1mmol/L，胰島素及C肽測(cè)定提示非胰島功能衰竭。

1.2 方法

所有患者均測(cè)定肝腎功能、血常規(guī)、血脂、電解質(zhì)。晨起空腹抽取靜脈血，口服75g無(wú)水葡萄糖，分別于進(jìn)餐30、60、120、180min再次抽取靜脈血，5次的血樣均送檢葡萄糖、胰島素、C肽測(cè)定。

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用LSD(最小顯著差)法計(jì)算兩兩比較的P值。

2 結(jié)果分析

甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病設(shè)為第一組，34例患者中男9例，女25例，男女比例1∶2.8。年齡29～65歲，平均（46.2±11.6）歲。甲狀腺功能亢進(jìn)在先，間隔5個(gè)月～10年發(fā)現(xiàn)糖尿病者19例（55.88%）。糖尿病在先，間隔6個(gè)月～3年發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)者7例（20.5%）。幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)者8例（23.53%）。主要癥狀有：怕熱多汗30例，口干多飲26例，消瘦22例，易饑多食20例，心悸15例，多尿14例，性格急躁12例，手抖11例，乏力6例。單純2型糖尿病設(shè)為第二組，28例患者中男11例，女17例，男女比例 1∶1.5。年齡43～61歲，平均（48.7±3.9）歲。并發(fā)癥：周圍神經(jīng)病變9例，視網(wǎng)膜病變7例，腎病5例，無(wú)并發(fā)癥12例。單純甲狀腺功能亢進(jìn)設(shè)為第三組，26例患者中男6例，女20例，男女比例1∶3.3。年齡28～63歲，平均（40.3±9.8）歲。

3組患者血糖、胰島素、C肽結(jié)果分別見表1～表3。3組患者肝腎功能、血常規(guī)、血脂、電解質(zhì)無(wú)組間差異。表1中甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病與單純甲狀腺功能亢進(jìn)組比較，各點(diǎn)血糖均顯著增高（P＜0.05）。比較表2中甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病組餐后30、60min胰島素明顯低于單純甲狀腺功能亢進(jìn)組（P＜0.05），單純糖尿病組與單純甲狀腺功能亢進(jìn)比較也存在餐后30、60min胰島素的明顯降低（P＜0.05〉。表3中可以看到，甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病組與單純糖尿病組C肽分泌都沒(méi)有單純甲狀腺功能亢進(jìn)組那樣的餐后30～60min分泌高峰。結(jié)合3組結(jié)果來(lái)看，甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病組胰島素及C肽的分泌曲線與單純糖尿病組類似，呈高峰后移現(xiàn)象，與單純甲狀腺功能亢進(jìn)組明顯不同。從各點(diǎn)數(shù)值比較來(lái)看，甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病組存在明顯的胰島素早相分泌受損。提示甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病組胰島素釋放功能有一定損害，甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病者血糖升高與患者胰島功能受損有關(guān)。

3 討 論

近來(lái)有研究表明，甲狀腺功能亢進(jìn)與糖代謝紊亂之間關(guān)系密切。2%～57%甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)糖耐量減低，部分出現(xiàn)高血糖癥與高胰島素血癥并存[1]，甚至出現(xiàn)糖尿病。大量文獻(xiàn)報(bào)道，過(guò)量的甲狀腺素長(zhǎng)期作用可以使胰島功能受損，逐漸出現(xiàn)胰島素分泌減少，降解加速，血糖升高，誘發(fā)糖尿病[2]。甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致糖代謝紊亂與多種因素有關(guān)，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)甲狀腺激素升高、胰島素抵抗以及胰島B細(xì)胞功能損害是引起糖代謝紊亂的可能機(jī)制。分析其可能機(jī)制有：①甲狀腺激素升高可導(dǎo)致糖代謝紊亂：甲狀腺激素增多使腸道對(duì)葡萄糖吸收加快，加速糖原異生，內(nèi)生葡萄糖增加；甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)糖原分解酶的活性增高，糖原分解大于合成使血糖升高；外周組織利用葡萄糖減少；甲狀腺激素通過(guò)CAMG激活腎上腺受體，增強(qiáng)兒茶酚胺活性，胰高糖素分泌增加，使血糖升高。②甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)胰島B細(xì)胞功能損害可能是甲狀腺功能亢進(jìn)患者合并糖尿病的原因。Bech等[3]發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)患者空腹及餐后胰島素前體水平升高（胰島素前體水平升高被認(rèn)為是B細(xì)胞功能損害的早期指標(biāo)），空腹血糖、胰島素與甲狀腺激素水平密切相關(guān)，認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)患者糖耐量減低是由于B細(xì)胞質(zhì)與量的缺陷。③甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)可能產(chǎn)生胰島素抵抗：T3被證明有選擇影響胰島素的抗脂解作用，可導(dǎo)致游離脂肪酸（FFA）濃度明顯增高。FFA增高可抑制葡萄糖刺激胰島素的分泌，抑制細(xì)胞葡萄糖氧化和儲(chǔ)存，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用[4]；甲狀腺功能亢進(jìn)患者游離胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）水平下降，使之降低血糖、上調(diào)胰島素敏感性的作用減弱，使血糖升高，加重胰島素抵抗；同時(shí)IGF-1活性降低，對(duì)GH/IGF-1軸付反饋減弱，生長(zhǎng)激素（GH）分泌增多加重胰島素抵抗[5]。④甲狀腺功能亢進(jìn)是自身免疫性疾病，患者體內(nèi)可針對(duì)多種器官產(chǎn)生自身抗體，目前已測(cè)知甲狀腺功能亢進(jìn)患者可產(chǎn)生胰島素及胰島素受體抗體、胰島細(xì)胞抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體等，均與糖代謝密切相關(guān)。這種與遺傳有關(guān)的免疫紊亂可能是引起糖尿病的另一原因[6,7]。

很多研究證實(shí)，早相胰島素分泌受損在糖尿病發(fā)展的最初階段即存在，在2型糖尿病的發(fā)病中起重要作用。我們的試驗(yàn)結(jié)果也表明，甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病患者空腹及餐后血糖均升高，胰島素的分泌早相受損，且呈現(xiàn)高峰后移，證明甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病患者存在胰島B細(xì)胞功能受損。甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病時(shí)，由于甲狀腺功能亢進(jìn)與糖尿病的臨床癥狀有不少相似之處，易誤診和漏診。因此，我們?cè)谂R床上對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查；積極治療甲狀腺功能亢進(jìn)的同時(shí)，應(yīng)注意患者的糖代謝情況，積極完善胰島功能的檢查，了解其胰島功能狀況及有無(wú)合并糖尿病的可能。這對(duì)判斷其疾病預(yù)后有幫助。兩病并存時(shí)，病情較頑固、難治，應(yīng)兩者兼顧治療，及時(shí)控制血糖，對(duì)防治各種并發(fā)癥具有重要意義。

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