高 杰

目前，抗青光眼手術(shù)仍以濾過性手術(shù)為主，通過手術(shù)在球結(jié)膜下形成長期有功能的濾過泡，從而達(dá)到降低眼壓的目的。其中小梁切除術(shù)是最常用的術(shù)式，現(xiàn)將黑龍江省呼瑪縣人民醫(yī)院3年來有關(guān)青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)癥的分析及處理進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2006年3月至2009年3月在黑龍江省呼瑪縣人民醫(yī)院行小梁切除術(shù)的原發(fā)性青光眼213例，243只眼，男性70例88只眼，女性143例155只眼，年齡在43～79歲，其中急性閉角型光眼156例182只眼，慢性閉角型青光眼57例61只眼。

1.2 手術(shù)方法

均采用以穹窿部為基底的標(biāo)準(zhǔn)化小梁切除術(shù)，且均為第一次手術(shù)者，所有病例術(shù)中、術(shù)后均未應(yīng)用抗代謝藥物，如MMC或5-FU 等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前眼壓情況

術(shù)前眼壓控制在正常范圍的186只眼，占76.54%，術(shù)前眼壓未能控制在正常范圍的57只眼，占23.46%

2.2 出現(xiàn)并發(fā)癥情況

術(shù)后早期出現(xiàn)各種并發(fā)癥共計58只眼，占23.87%。術(shù)前眼壓未能控制在正常范圍的57只眼，出現(xiàn)并發(fā)癥的43只75.44%，占所有并發(fā)癥58只眼的74.14%。說明術(shù)前將控制眼壓在正常范圍后進(jìn)行手術(shù)的重要性。在出現(xiàn)并發(fā)癥的58只眼中，淺前房29只眼占50%；虹膜炎14只眼，占24.14%；角膜后彈力層皺褶5只眼，占8.62%；虹膜后粘連4只眼，占6.89%；晶狀體混濁3只眼，占5.17%；前房積血2只眼，占3.45%；睫狀體脈絡(luò)膜脫離1只眼，占1.72%。

3 討 論

小梁切除術(shù)是最常見的抗青光眼濾過性手術(shù)。隨著人們生活水平的提高，工作、生活壓力的增加及人群老齡化的原因，閉角型青光眼的發(fā)病率較高，發(fā)病后如果就治及時，眼壓控制理想，則手術(shù)效果一般較好。發(fā)病后如果就治不及時，眼壓未能控制到正常范圍，則手術(shù) 效果一般較差，即容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥。臨床總結(jié)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及處理方法如下：

3.1 淺前房

淺前房是小梁切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后早期發(fā)生的低眼壓性淺前房，最可能的原因是引流過暢。其表現(xiàn)為濾過泡壁薄，高隆，邊界不清，seidel試驗陽性[1]。原因：①術(shù)中鞏膜瓣制作的太薄，收縮明顯，對位欠佳，故閉合性差，大多數(shù)患者經(jīng)過散瞳、加壓包扎可得到解決。如果鞏膜瓣太薄引起持續(xù)性低眼壓、淺前房，保守治療無效后，我們采用門氏鞏膜翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)法，即將原鞏膜瓣切除，在其相鄰一側(cè)重新制作一個鞏膜瓣翻轉(zhuǎn)到此位置，縫合。術(shù)后前房恢復(fù)良好，濾過泡形成良好。②小梁切除長度與鞏膜瓣等長，小梁切口與鞏膜瓣切口相對應(yīng)，房水直接流入結(jié)膜下。總結(jié)：小梁切除的大小要視鞏膜瓣大小及手術(shù)濾過量的需要，關(guān)鍵是切除的兩側(cè)邊緣能被鞏膜瓣覆蓋約0.5～1.0mm，通常小梁切除不宜超過2mm×2mm或1.5mm×3mm[2]。

3.2 濾過泡滲漏

臨床發(fā)現(xiàn)年齡較大，術(shù)前有沙性結(jié)膜囊窄淺或伴有糖尿病的青光眼患者，小梁切除術(shù)后很容易發(fā)生結(jié)膜瓣退縮而致切口對合不良，引起房水外漏，如發(fā)生此種情況，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。其中利用羊膜修補(bǔ)效果較好。

3.3 睫狀體脈絡(luò)膜脫離

睫狀體脈絡(luò)膜脫離是小梁切除術(shù)后淺前房的原因之一，對于青光眼術(shù)后1周左右前房未形成者，應(yīng)予眼壓、眼底及B超、UBM檢查，及時確診脈絡(luò)膜脫離。其發(fā)生原因普遍認(rèn)為與術(shù)前眼壓狀態(tài)和手術(shù)時機(jī)有關(guān)：在高眼壓狀態(tài)下，睫狀體和脈絡(luò)膜血液循環(huán)不良，組織處于缺氧狀態(tài)，必然存在炎性反應(yīng)，手術(shù)后眼壓突然降低，使睫狀體脈絡(luò)膜炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇，產(chǎn)生大量滲出，進(jìn)而形成滲出性睫狀體和脈絡(luò)膜脫離。防止辦法為如果術(shù)前眼壓明顯偏高，經(jīng)藥物治療后眼壓控制較好，先暫不手術(shù)，而給予局部應(yīng)用激素性眼藥水以減輕虹膜反應(yīng)，約1周后在施行手術(shù)。睫狀體脈絡(luò)膜脫離的治療：如檢查創(chuàng)口無組織嵌頓，瘺口時，可加壓包扎，靜臥休息以減少房水外流，有利于創(chuàng)口修復(fù)；同時給予藥物降眼壓，靜推葡萄糖酸鈣，使玻璃體濃縮，晶狀體-虹膜隔后移，以促進(jìn)脈絡(luò)膜上腔內(nèi)積液吸收與前房形成[3]。如上述處理未見前房恢復(fù)，同時長期低眼壓發(fā)生角膜后彈力層皺褶或晶狀體混濁加重，應(yīng)及時行脈絡(luò)膜上腔放液＋前房重建術(shù)，根據(jù)臨床經(jīng)驗，藥物保守治療效果差，應(yīng)以選擇手術(shù)治療為主。

3.4 虹膜炎

根據(jù)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)糖尿病患者、術(shù)前眼壓未能控制在正常范圍的及青光眼反復(fù)發(fā)作多次或發(fā)作時間較長的患者，小梁切除術(shù)后虹膜炎性反應(yīng)明顯，容易發(fā)生虹膜后粘連。其防止辦法是：①青光眼發(fā)作后及時就治。②術(shù)前盡量把眼壓降到正常范圍。③術(shù)前應(yīng)用激素性眼藥水和非甾體類眼藥水。④圍術(shù)期將血糖控制在正常范圍。

3.5 術(shù)后眼壓升高

臨床經(jīng)驗有以下幾種原因：①未建立濾過通道。常見的原因有：鞏膜瓣太厚，縫合過緊、小梁組織未切透、虹膜根切未切透，即眼內(nèi)外通道均受阻，術(shù)后早期眼壓升高。②根部虹膜堆積，阻塞濾道，處理辦法可給予適當(dāng)縮瞳，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)虹膜組織無彈性，可將周切適當(dāng)加大以預(yù)防虹膜堆積。③瞳孔阻滯：濾過術(shù)后如果虹膜炎癥反應(yīng)明顯，可發(fā)生虹膜后粘連，房水不能流入前房而導(dǎo)致虹膜向前膨隆，房角關(guān)閉，眼壓隨之升高，此時激光虹膜切除術(shù)是經(jīng)常選擇的處理方式。④脈絡(luò)膜上腔出血：是濾過性手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，它經(jīng)常在術(shù)后最初幾天內(nèi)發(fā)生，建議在脈絡(luò)膜上腔出血后7～10d再進(jìn)行手術(shù)介入，這樣可以通過纖維蛋白溶解作用充分溶解脈絡(luò)膜上腔的血凝塊，以利于脈絡(luò)膜上腔更徹底的排空，從而使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜更加平復(fù)。⑤惡性青光眼：對于小眼球，小角膜，淺前房的患者或長時間應(yīng)用匹魯卡品的患者，術(shù)后要特別注意惡性青光眼的發(fā)生。其處理辦法包括散瞳，降眼壓，如果治療無效，激光治療是一個很好的選擇。

3.6 前房積血

對于原發(fā)性青光眼，小梁切除術(shù)后，前房積血發(fā)生率很低，多數(shù)是從切口滲入引起，幾日內(nèi)可完全吸收。

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1865.

[2]李鳳鳴,趙光喜.手術(shù)并發(fā)癥及處理[M].昆明,云南科技出版社,2000:105.

[3]黃叔仁,張曉峰.眼底病診斷與治療[M].北京,人民衛(wèi)生出版社:2003.