張潤萍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）由于具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，痛苦輕，恢復(fù)快，瘢痕小，進(jìn)食早，出院快等優(yōu)點，廣泛用于膽囊良性疾病，尤其被老年患者接受。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，一些老年人復(fù)雜的膽囊良性病變也成為LC的適應(yīng)癥，由于患者年齡大，且多數(shù)伴有高血壓、心臟病、糖尿病等病史，因此，對高齡患者整體護(hù)理開展極為重要。我院自2004年以來對136例高齡患者開展整體護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組136例，男性45例，女性91例；年齡72～87歲，平均78.5歲；全部B超確診，其中伴高血壓53例，糖尿病6例，心功能不全13例，本組136例均在全麻下行LC，手術(shù)時間30～120min，平均75min，術(shù)中皆順利，未見并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后5～7d（平均6d）即予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前訪視：術(shù)前一日到病房核對術(shù)前準(zhǔn)備工作是否完善。術(shù)前應(yīng)測定生化、凝血時間、血小板計數(shù)、胸片、心電圖，觀察是否伴有膽總管繼發(fā)性結(jié)石、胰腺炎、糖尿病、甲亢等疾病，有無藥物過敏史等，做到心中有數(shù)，以便指導(dǎo)術(shù)中護(hù)理并及時與醫(yī)生聯(lián)系，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）心理護(hù)理：對有合并癥如高血壓、心臟病、肺功能不全等高危患者，要施以個體化護(hù)理，患者入院后及時查看并問候患者，耐心與其交談，了解病情及心理狀態(tài)，解除精神壓力，介紹本病的特點、危害性、麻醉方式、LC的優(yōu)點及其局限性和特殊性，如有膽囊嚴(yán)重粘連及萎縮等特殊情況應(yīng)改為開腹手術(shù)。經(jīng)常關(guān)心和安慰患者，以取得患者的充分信任，指導(dǎo)患者通過看書、聽音樂與病友交談，消除緊張、不安心理，保持情緒穩(wěn)定，使其能愉快接受手術(shù)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）生活護(hù)理：一切為患者著想，充分體現(xiàn)人性化的服務(wù)理念，提供安靜舒適、溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，滿足患者以往睡眠習(xí)慣，指導(dǎo)患者建立良好的生活規(guī)律，使患者感到在家的溫暖。（4）擬訂護(hù)理程序內(nèi)容：包括評估、護(hù)理、診斷、預(yù)期目的、計劃實施。（5）術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前半小時到手術(shù)室準(zhǔn)確安放腹腔鏡系統(tǒng)，插好電源，準(zhǔn)備好吸引器，加壓輔液泵，保證性能完好。②根據(jù)不同麻醉準(zhǔn)備所需藥物、固定的膠布、頭架、燒開的蒸餾水。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）患者進(jìn)入手術(shù)室要熱情接待，建立左上肢靜脈通路并連接三通。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻插管或硬膜外腔阻滯麻醉后，取平臥位，將擦有導(dǎo)電膏的電極板置于患者肌肉豐滿的臀部，并與皮膚完全接觸，防止燒傷，將患者有效固定于手術(shù)床上。（2）常規(guī)消毒鋪單后，正確連接各儀器導(dǎo)線及操作部件，使之處于工作狀態(tài)。將CO2通氣管、視頻轉(zhuǎn)換鏡頭、冷光源導(dǎo)線、電切、電凝導(dǎo)線依次消毒后傳遞給術(shù)者，接好吸引器導(dǎo)管。（3）術(shù)中配合護(hù)理：①麻醉配合開通一條靜脈通路，三通連接輸液瓶和注射泵，另路臨時給藥，用靜吸復(fù)合或全憑靜脈麻醉，固定四肢防止四肢遠(yuǎn)端和手術(shù)床接觸造成電擊傷。避免肢體過度外展以防損傷神經(jīng)。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、心電圖、血壓、尿量、皮膚色澤及溫度。②巡回配合并備腹腔鏡設(shè)備1套，包括顯示器、錄像機、氣腹機、冷光源、電凝器及吸引器，檢查各機器的電源線并接好備用。備腹腔鏡手術(shù)器械1套 （用甲醛原液熏蒸12～24h備用），0.9％氯化鈉1000ml，溫度達(dá)50℃，并維持溫度至手術(shù)開始。打開電源，查看CO2鋼瓶壓力及氣腹機性能，調(diào)節(jié)手術(shù)床位抬高15～20°，左傾15～20°，連接光纖、監(jiān)視器、各管道，打開顯示器屏幕，調(diào)好光源至術(shù)野清晰為止。③氣腹機配合常規(guī)消毒鋪巾；臍窩上或上緣用小尖刀作1cm弧形切口，用兩把布巾鉗從臍窩兩側(cè)提起并固定腹壁，穿氣腹針，確定針尖入腹腔后，開始低流量充氣1～2L/min，觀察腹內(nèi)壓，要求氣壓維持1.4～1.6kPa（1kPa＝7.5mmHg）。叩擊腹部，使氣體分布均勻，然后旋轉(zhuǎn)插入10mm套管針，拔出穿刺針打開封閉閥門有氣體逸出，證明進(jìn)入腹腔，連接氣膠機并將氣腹機轉(zhuǎn)向自動檔維護(hù)腹內(nèi)壓恒定，并經(jīng)此管放入已加溫的腹腔鏡頭，在電視監(jiān)視下，于右肋緣下約1～3cm處（與鎖骨中點相交）及正中線劍突下3cm處，腋前線與肋弓下4個小切口，根據(jù)手術(shù)需要傳遞膽囊抓鉗、剝離釣、鉆夾鉗、電凝棒、有齒抓鉗、取石鉗及引流管等。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）全麻后患者護(hù)理：采取半臥或側(cè)臥，常規(guī)吸氧，并監(jiān)測心電、尿量、神志、呼吸頻率及幅度、SPO2、血壓，保持呼吸道通暢。有舌后墜者應(yīng)上口咽通氣道。對高危患者，如患有高血壓合并冠心病及糖尿病，年齡 ＞70歲，肺功能不全等，其應(yīng)激能力、代償、修復(fù)、消化與吸收較差，反應(yīng)遲鈍，有潛在危險。術(shù)后24h協(xié)助患者行下床等日常活動，若術(shù)中氣腹壓過高觀察有無皮下氣腫、咳嗽、胸痛等氣腹并發(fā)癥。（2）腹部體征的觀察：術(shù)后密切觀察腹部有無壓痛，肌緊張等癥狀，注意體溫、血壓的變化，對放置腹腔引流管的患者，要注意引流液的顏色和量，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，有改變及時報告醫(yī)生早期處理。觀察嘔吐情況，其為術(shù)后常見癥狀之一，原因是CO2對胃腸刺激及CO2積聚所致。排除術(shù)后出血、膽漏等情況。（3）手術(shù)后的心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，是心理護(hù)理取得成功的關(guān)鍵一環(huán)。患者清醒后向患者報告手術(shù)效果、經(jīng)過、預(yù)后，判斷有無心理障礙，作出護(hù)理診斷。實施護(hù)理計劃，囑其放松心情，講解術(shù)后注意事項，并邀請已康復(fù)的患者介紹經(jīng)驗。（4）治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素，支持治療，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素攝入，有些膽石癥患者病史長，消化功能較弱，由于飲食限制，患者對手術(shù)的耐受力較差，對高?；颊邞?yīng)加強監(jiān)測，待患者清醒即拔出胃管及尿管，—般疼痛較開腹輕，但有人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h，80％的患者主訴頸肩部疼痛；術(shù)后48h，50％的患者主訴疼痛，可能與CO2殘留刺激有關(guān)。為減輕疼痛，術(shù)畢時在膈下注射0.5％利多卡因或0.125％布比卡因加1∶40萬腎上腺素液80mL可減輕術(shù)后疼痛。

2.4 出院健康指導(dǎo) 術(shù)后1周內(nèi)只做輕微活動，3周內(nèi)不能做劇烈活動；出現(xiàn)腹部、肩部輕微疼痛為正常現(xiàn)象，服用止痛藥可緩解；如體溫 ＞38℃，傷口紅、腫、熱、痛、有異味或肛門停止排氣、排便2～3d，腹部劇烈疼痛則應(yīng)及時就醫(yī)隨診。