趙志巖

遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院眼科（118200）

眼瞼惡性腫瘤中基底細胞癌（BCC）、鱗狀細胞癌（SCC）及皮脂腺癌最多見，并稱眼瞼三大惡性腫瘤。這些腫瘤不僅影響美觀，嚴重者可發(fā)生轉移，導致失明，甚至危及生命，因此早期診斷和治療是一項非常重要的臨床意義。如果腫瘤局限，手術切除是很有必要的，理論上要求切除腫瘤后再擴大切除腫瘤周圍正常組織2mm，腫瘤切除后眼瞼缺損如何修補是面臨臨床醫(yī)師的一個問題[1]，較小的眼瞼全層缺損可以通過直接縫合法修補，我們這里探討的是上眼瞼切除較長，超過眼瞼50%～70%后如何修補，下眼瞼的缺損修補與本術式差不多，但本文不做介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例患者中全部為女性，年齡在55～72歲，平均年齡65歲，所有的患者術前均已懷疑是惡性腫瘤，并已經病理確診。其中有3例患者術前均已經行過至少一次霰粒腫切除術，術后均在短時間內（半年）以內復發(fā)，另9例是根據臨床特點，術前高度懷疑惡性腫瘤，術后根據病理回報4例是鱗狀細胞癌、6 例是基底細胞癌、皮脂腺癌1例、另有1例是Merkel細胞癌，是一種罕見的位于表皮下的皮膚原發(fā)性神經內分泌癌。

1.2 手術方法

1.2.1 術前常規(guī)檢查

術前詳細詢問病史，所有患者均自述無外傷史，家族中無同類疾病發(fā)病者。查體全身淋巴結未觸及腫大，心肺檢查未見異常，胸腹彩超檢查無異常，術前所有的患者均行眼眶CT掃描，未見異常，12例患者瘤體均位于上眼瞼，眼部檢查，眼瞼彌漫輕微紅腫、增厚、變形、瞼裂閉合尚可，可觸及硬結，無壓痛。 腫物最大直徑均超過5mm。最大的直徑約8mm，高2～4mm。視力正常，眼球位置及眼球運動正常，眼前后節(jié)均正常。

1.2.2 手術方法

手術分兩階段進行。

1.2.2.1 第一階段

采用局麻，在未注射麻藥前，先將腫物范圍做好標記，術中在標好的范圍外2mm處將腫物完整切除，包括眼瞼皮膚及瞼板，外形應該是長方形，送病理切片，讓病理醫(yī)師把病變組織做病理，病變組織的3個邊緣也要分別做病理，另一個邊緣是瞼緣，不需要做。這時要等待病理回報，如果病理回報3個邊緣中任何一個殘有癌變細胞，則在這個邊緣再擴大2mm切除，繼續(xù)送病理，直到病理回報為正常組織。手術下一步面臨的是如何將上眼瞼缺損部位進行修補，根據上眼瞼缺損大小，在相對應的下眼瞼距離瞼緣4mm向著眶緣處標記好同樣大小的瓣，向下約15mm，可以用兩步法切開瞼線。第一，按標志在瞼緣下4mm處水平切開皮-輪匝肌。第二，翻轉上瞼，在瞼緣下4mm水平切開結膜面，使之與前一切開相接。用小剪刀松解剩余的深層后水平切開即告完成。用剪刀繼續(xù)完成此垂直松解的切口，此時此組合瓣已可自由活動。將此下瞼瓣前徙向上，自下瞼緣寬4mm的組織橋的下方繼續(xù)前徙至上瞼缺損區(qū)。將此全厚瓣逐層縫合與附著在瓣的囊瞼筋膜間斷縫合。縫合一定要對位，這一點非常重要，將各個邊緣及角對位整齊，分結膜瞼板層和眼輪匝肌層分別對位縫合，結膜層可用6個0可吸收線，皮膚層可用5個0愛惜康線。留置下方瞼緣橋待其自發(fā)形成肉芽，置抗生素眼膏于手術區(qū)，術眼加壓包扎3～5d，10d后拆除瞼緣絲線。

1.2.2.2 第二階段

術后來自下瞼的全厚組織橋瓣，經過6～8周即與上瞼愈合，第二階段即松解此瓣，在欲重建上瞼的水平下1～2mm處在瓣上繪一水平線，全層剪開，剪時要帶一角度，使結膜長于皮膚的邊緣，6-0可吸收線連續(xù)縫合新瞼緣部分的結膜及皮膚。下一步做下瞼再造。用剪刀剪除裸露于此橋下緣的肉芽組織，使創(chuàng)緣成為新的創(chuàng)面，逐層對位縫合。

2 結 果

所有的患者術中均順利，其中有2例患者術中做2次病理，術后沒有角膜炎，上瞼下垂等嚴重并發(fā)癥.隨訪半年到3年，沒有復發(fā)。

3 討 論

對于年齡較大的眼瞼腫物患者，且手術有過復發(fā)的，一定要注意眼瞼惡性腫瘤的可能性，手術最好在病理回報結束后采用全麻，因為局麻手術術中須注射較多麻藥，致使眼瞼腫脹較嚴重，給手術帶來很多不便，而且手術時間較長，局麻效果不好，患者有疼痛感。術中送病理組織，一定要跟病理技師說明，病理組織3個方位均要做病理切片（睫毛側不需要作病理），而且送檢前最好在病理組織的其中一側縫一黑絲線，作好標志，以方便病理回報。否則容易混淆。術后并發(fā)癥主要有[2,3]：①患者眼睛磨痛，主要原因就是眼瞼結膜處對合不齊，瘢痕形成，或是殘留線結，要防止該并發(fā)癥，Ⅰ期手術很關鍵，術中一定要把上下眼瞼結膜縫合整齊，而且要把線頭埋入結膜上。我們有1例手術因為患者磨痛較重，不得不在術后1個月就行第二次手術。②術后會留有瘢痕，因為該手術創(chuàng)傷較大，術后瘢痕會影響美觀，所以不管是Ⅰ期還是Ⅱ期，手術一定要做到精心，細心，對位縫合很關鍵，結膜，皮膚一定要對合好。

[1]李素芬,劉建宗,王振東.眼瞼腫瘤326例臨床分析[J].中國實用眼科雜志,1994,12(3):176-178.

[2]李彬,李寧東,安裕志,等.瞼板腺癌臨床組織病理學特點及影響預后因素[J].眼科新進展,2003,23(2):117-119.