宋曉光

吉林省榆樹市中醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

1 臨床資料

本組102例，男78例，女24例。年齡15～58歲。均為手部創(chuàng)面皮膚缺損，腹部皮瓣67例，鎖骨下皮瓣23例，交臂皮瓣12例，皮瓣最小2.0㎝×1.0㎝，最大15.0㎝×15.0㎝。

2 術前準備

2.1 心理護理 手部外傷皮膚缺損多數(shù)為機器絞傷，常導致手部肌腱、神經(jīng)及骨關節(jié)外露，創(chuàng)面流血，致使患者恐懼，不知所措。就診后，精神負擔加重，擔心殘廢，生活不能自理，給家庭帶來重負等，故心理上又增加害怕，自卑，不安，失望，甚至激動不能接受治療的行為。因此，我們醫(yī)護人員要耐心向患者介紹疾病手術的目的，預后和術后的注意事項，取得患者本人及家屬的配合，使其解除不安、焦慮的心理，面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療，為術后奠定良好的心理基礎。

2.2 手部創(chuàng)面的處理 手外傷后創(chuàng)面出血較多，一般先加壓包扎以止血。

2.3 局部的清創(chuàng)工作 手部的清創(chuàng)十分重要，直接關系到手術的成敗，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，故要徹底。供皮區(qū)也要用5%的肥皂水刷洗干凈，認真?zhèn)淦?，避免皮膚刮破，局部用強力碘消毒后，用無菌巾包扎待手術。

3 術后護理

3.1 臨床護理

3.1.1 術后皮瓣血運的觀察 一般術后帶蒂皮瓣都留有一個空間，便于觀察皮瓣的血運。首先注意皮瓣的顏色，蒼白、淡紅、紅潤、暗紅、紫紅、紫6個等級。顏色紫紅為靜脈回流不暢，偏白為動脈供血不足;其次要觀察毛細血管的充盈時間，以手指或鈍性器物輕壓皮瓣皮膚，使之蒼白，然后迅速移開，正常者皮膚的顏色1～2秒轉為紅潤，時間縮短為靜脈回流不暢，時間超過5秒，表示動脈有栓塞的可能。最后還要觀察皮瓣的溫度和皮瓣的張力，皮溫過低提示有血液循環(huán)障礙，這樣皮瓣存活率低，可以用烤燈對皮瓣區(qū)進行照射，距離30～40㎝，提高局部溫度;皮瓣的張力過低為動脈供血不足，過高為靜脈回流不暢。除此之外，還要時時查看患者是否體位變換造成蒂部扭轉、擠壓或牽拉，如有要及時告知醫(yī)生。

3.1.2 帶蒂皮瓣的固定 醫(yī)生為防止術后活動時出血和體位改變時皮瓣移位，術中都將手固定一個適宜的位置，并防止手移動。術后絕對臥床，腹部皮瓣直至斷蒂。臥床期間二便均在床上進行。患肢應放在舒適穩(wěn)定的位置，下面墊薄棉枕防止下墜疼痛。皮瓣固定的好壞影響成活率，如固定不牢，體位變動蒂扭轉會阻礙靜脈回流影響血運而推遲愈合甚至導致皮瓣失敗。

3.1.3 術后病人腋下、指間相互接觸處要用紗布分隔開，防止皮膚接觸處因出汗潮濕發(fā)生潰爛。尤其在夏季，要保持傷口干燥，防止感染。

3.1.4 術后用藥。首先手術后常規(guī)用藥給予低分子右旋糖酐進行抗凝治療3～5天，并配合活血及抗生素藥物以預防感染。其次疼痛可致焦慮、緊張等不良情緒使血管痙攣，而有效的鎮(zhèn)痛可明顯緩解焦慮及疼痛程度，避免患者躁動，影響皮瓣的血運。

3.1.5 斷蒂前后護理。術后1周，指導患者進行肩肘腕關節(jié)緩慢活動，防止關節(jié)粘連、僵硬;鍛煉時，患者健手扶住患手皮瓣，動作要適度，次數(shù)不宜過多，避免撕裂，2～3次/d;術后2～3周，鼓勵患者下地活動，首先在室內(nèi)活動，防止突然暈倒，可在床邊做下肢、腰部及健側上肢的活動，鍛煉前患肢行繃帶外固定;斷蒂后指導患者做肩、肘、腕及患指的主、被動功能鍛煉。術后3周進行斷蒂，斷蒂前一段時間必須進行皮瓣血運訓練。方法：用不損傷皮膚組織的腸鉗套上橡皮套，將活蒂夾住，通過阻斷活蒂對皮瓣血液供應觀察皮瓣顏色有無改變。第1天可夾5～10min，以后逐天延長阻斷時間，直至夾1h膚色無變化和水腫時，表明皮瓣與受區(qū)間血液循環(huán)已很好建立，斷蒂后不會出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，便可斷蒂。斷蒂后新建立的血循環(huán)還較脆弱，應繼續(xù)抬高患肢，促進血運，以及避免皮瓣受壓，引起血運障礙。由于長時間固定，關節(jié)不活動，患肢僵硬，在醫(yī)生指導下活動肩、肘、腕關節(jié)及指間關節(jié)，以盡快恢復關節(jié)功能。

3.2 生活護理

3.2.1 保持病房安靜，適合的溫濕度;嚴禁吸煙，吸煙可致血管痙攣，影響皮瓣血運。保持情緒穩(wěn)定，樂觀。

3.2.2 飲食要清淡而富于營養(yǎng)，由開始的半流質(zhì)飲食再到固體食物，多食粗纖維易消化食物。因為長期臥床，患者排便習慣的改變，很易引起排便困難和便秘，故要讓患者養(yǎng)成定時排便的習慣，多吃香蕉、芹菜等水果和蔬菜。注意飲食衛(wèi)生，預防腹瀉。多飲水，禁吃辛辣刺激性食物。

4 體會

我們在護理上注意心理護理，臨床護理，飲食護理，三方面結合，使102例帶蒂皮瓣的術后患者無一例發(fā)生壞死和感染，取得了很好的療效。為患者重返生活，工作創(chuàng)造了良好的條件。