鄭艷春 殷亞娟

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

妊娠合并心律失常臨床上并不少見，心律失?？梢蛉焉锇l(fā)生生理性改變，也可因器質(zhì)性心臟病所致，對心臟功能影響不同，如何正確掌握妊娠合并心律失常的診斷與治療值得探討，本文通過296例的臨床資料，分析其發(fā)生的原因及診治方法。

1 臨床資料

1994年1月至2004年1月我院共收治孕婦52202例，其中合并心律失常者為296例，發(fā)生率為5．6%，部分患者同時有兩種以上心律失常表現(xiàn)，故心律失?？倲?shù)為326例次，本組的心律失常是根據(jù)孕婦以往所做的心電圖和人院后體格檢查時聽診及復(fù)查心電圖而診斷并分類的。

1.1 心律失常類型和病因

1.1.1 心律失常的類型，竇性心動過速162例次 (49.54%)，過早搏動 (早搏)86例 (29.29%)，其中室早43例、房早23例、交界性早搏7例、不明原因早搏11例、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯24例，包括不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯17例、完全性右束支導(dǎo)阻滯6例、房室傳導(dǎo)阻滯10例，其中1度房室傳導(dǎo)阻滯3例、11度房室傳導(dǎo)阻滯4例、111度房室傳導(dǎo)阻滯3例、室上性心動過速12例、心房顫動10例、竇性心動過緩15例、預(yù)激綜合征6例，激走性心律1例、短陣性陣發(fā)性心律過速1例。

1.1.2 原因 根據(jù)孕婦的過去病史和圍產(chǎn)期病史、體格檢查、輔助檢查所見及心電圖和超聲心動圖等，大多在入院前檢查時己明確病因及診斷，僅有圍產(chǎn)期心肌病是根據(jù)人院后在分娩過程中所見的癥狀，體征結(jié)合輔助檢查而診斷的，其中器質(zhì)性心臟病132例，包括67例風(fēng)心病，先心病28例，貧血性心臟病6例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病5例，妊娠高血壓綜合癥心臟病17例，肺源性心臟病3例，胸廓畸形3例，圍產(chǎn)期心臟病1例，高血壓性心臟病1例，其它1例，另外病毒性心肌炎62例，心臟神經(jīng)因素26例，不明原因76例。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 本組296例孕婦死胎2例，陰道分娩176例，其中胎頭吸引器81例，自然分娩103例，死胎穿顱2例，剖腹產(chǎn)119例，其中產(chǎn)科指征24例，心臟病指征95例。本組心律失常剖宮產(chǎn)率為31.8%，比同期剖宮產(chǎn)率高。

2.2 產(chǎn)婦情況 2例死于風(fēng)心病心衰，其中1例風(fēng)心病尖瓣狹窄及關(guān)閉不全;自孕5個月開始出現(xiàn)心衰，于37孕周人院后3小時死于心衰，另1例風(fēng)心病房顫，33孕周因急性肺炎水腫從院，搶救17小時無效死亡;其中294例痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

2.3 胎嬰情況 2例死胎，1例中期妊娠剖宮產(chǎn)取胎，胎兒死亡，余291例獲活嬰。

3 討論

3.1 原因 妊娠合并心律失常原因是多方面的，原有心臟病患者在妊娠期間較易發(fā)生心律失常，一般來說，其發(fā)生多取決于心臟病程度與類型，與所用藥物及其它藥物用法有關(guān)，而由妊娠所致較少見，本組132例有器質(zhì)性心臟病患者在妊娠期發(fā)生了心律失常，其中風(fēng)心病占多數(shù)，且預(yù)后差，所致房顫、房室傳導(dǎo)阻滯可危及生命，先心病多發(fā)生心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心功能多正常，心律失常不僅可見于各種器質(zhì)性心臟病而且多為植物神經(jīng)功能失調(diào)或電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，藥物作用及手術(shù)麻醉所致，孕婦的精神波動常可引起心動過速和過早博，近幾年隨著病毒性心肌炎的發(fā)病率增高，妊娠合并病毒性心肌炎的比例增高，其原因可能與妊娠時母體、胎兒、胎盤存在許多免疫抑制因子致機(jī)體免疫機(jī)能及抵抗力下降有關(guān)，本組心律失常不明的78例中，不能排除此病因的可能。

3.2 心律失常和心功能合并 心律失常孕婦的心功能與有無器質(zhì)性心臟病有關(guān)，有器質(zhì)性心臟病在孕前心功能Ⅲ級以上者，孕后易出現(xiàn)心律衰竭，也有孕前心功能正常，但因妊娠所致心臟病負(fù)荷加重而轉(zhuǎn)為Ⅲ級以上，本組心功能Ⅲ級比例，孕后增加至Ⅲ級52例，均系患有器質(zhì)性心臟病。

突發(fā)性心動過速在妊娠期較常見可發(fā)生于正常孕婦的產(chǎn)前和產(chǎn)程中，這與妊娠期血容量增加有關(guān)，孕婦的精神緊張，也使原有此病患者發(fā)病頻繁，本組因神經(jīng)因素25例，原有心臟病的孕婦出現(xiàn)突發(fā)性心動過速并伴有胸悶，氣急等癥狀時，荽考慮為心衰中期的表現(xiàn)，本組162例心功能大多正常，Ⅲ級心功能孕前11例，孕后31例均系器質(zhì)性心臟病孕婦，對此類孕婦要十分重視，竇速往往呈仰臥低血壓綜合征的主要癥狀，產(chǎn)后出現(xiàn)竇速應(yīng)考慮大出血、肺不張、肺栓塞等并發(fā)癥，故不應(yīng)忽視竇速。

過早搏動也是較常見的心律失常，本組86例，其中室性早搏43例，據(jù)文獻(xiàn)報道相當(dāng)部分正常孕婦有早搏發(fā)生，因此應(yīng)判斷早搏是否為病理性或伴有心肌損害，一般從心電圖可以證實，有心肌損害的心電圖Q波振幅相對降低，形態(tài)高低不平，頂端有切跡，期間相對增寬，ST段明顯降低而且T波倒置較深，LOWN將室早分為5段。一般0－1級不需治療，2－3級如何處置應(yīng)根據(jù)具體情況決定，4－5級則必須治療，選擇藥物應(yīng)注意對母嬰有無不良影響，治療應(yīng)首選利多卡因，此藥無致畸形作用，對母嬰均安全，慢心律室安卡等藥物，至今未見報道有致畸作用，其它藥物如奎尼丁、雙異丙吡胺均可引起子宮收縮，應(yīng)慎用。風(fēng)心病房顫屬嚴(yán)重心律失常類型，易誘發(fā)心衰并可發(fā)生死亡，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，關(guān)閉不全合并房顫說明病程已進(jìn)入晚期，此類孕婦對妊娠所產(chǎn)生的生理改變和血液動力學(xué)改變的適應(yīng)，極易出現(xiàn)肺水腫、急性心衰。本組12例，10例原有此病史孕期發(fā)作頻繁。2例無此病史，12例孕前，孕后心功能均正常，室上速的預(yù)后視有無潛在心臟病而異。尤其是二尖瓣狹窄發(fā)作時可由于舒張期縮短，所致干擾左心房各心室回流而助長肺水腫的發(fā)生，因此對風(fēng)心病孕婦合并室上速要警惕心衰的發(fā)生。

房室傳導(dǎo)阻滯也是心律失常嚴(yán)重類型，三度房室傳導(dǎo)阻滯者的心律緩慢而規(guī)則，嚴(yán)重者形成心室自主心律，心室率達(dá)30－40次/每分鐘，可出現(xiàn)頭暈，乏力，胸悶，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性昏厥和心力衰竭，甚至危及生命，本組三度房室傳導(dǎo)阻滯3例，1例先心病，2例病毒性心肌炎后遺癥，孕前，孕后心功能均正常，但風(fēng)心合并一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯的例，雖然孕前心功能正常，孕后由于風(fēng)心病二尖瓣病變轉(zhuǎn)為三級，因此，對后者應(yīng)引起重視。

4 防治體會

重視孕前檢查，對無器質(zhì)性心臟病孕婦的治療以保護(hù)心肌，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑為主，對有器質(zhì)性心臟病者則需結(jié)合有風(fēng)濕活動和有無心衰及早防治，必要時應(yīng)用強心劑和抗心律失常藥物控制病情發(fā)展。分娩期間加強監(jiān)護(hù)，盡早結(jié)束分娩，嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ懿蝗咭云蕦m產(chǎn)結(jié)束分娩為安全，術(shù)中應(yīng)由內(nèi)科醫(yī)生心電監(jiān)護(hù)，做好搶救準(zhǔn)備，并以硬膜外麻醉為妥。