蔡 峰

浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生（杭州 310053）

清代名醫(yī)陳士鐸治療燥證立法巧妙，用藥精當(dāng)，為后世治療燥證提供了范例。筆者通過分析陳氏醫(yī)案中燥證病例，探討陳氏治燥之大法。現(xiàn)簡(jiǎn)要分析如次。

1 提出濕可去燥的治療大法

陳士鐸在《本草新編》提出“濕與燥相宜，用濕以潤(rùn)燥”的大法。然燥有在氣、在血、在臟、在腑之殊，有在內(nèi)、在外、在久、在近之別，未可一概用之。故具體指出“氣燥，辛以濕之；血燥，甘以濕之；臟燥，咸以濕之；腑燥，涼以濕之；內(nèi)燥，寒以濕之；外燥，苦以濕之；久燥，溫以濕之；近燥，酸以濕之。燥不同，審虛實(shí)而濕之，則無(wú)不宜也”。陳氏又闡揚(yáng)“濕劑以通治燥癥，豈氣血臟腑內(nèi)外久近之濕，遂足以包治燥之法乎。論燥之癥，雖百方而不足以治其常；或疑濕劑治燥，而燥癥實(shí)多，執(zhí)濕劑以治燥，而無(wú)變通之法，吾恐前之燥未解，而后之燥更至矣”，強(qiáng)調(diào)變通在心，足見其臨床靈活而不拘泥。

2 以臟腑辨證為核心

2.1 重視五行制化 《內(nèi)經(jīng)》云：“夏傷于熱，秋必病燥?？人酝绿?，皮膚不澤而動(dòng)喘，皆燥病也。謂燥癥必須補(bǔ)腎，腎水干枯而燥癥乃成”。陳士鐸在《外經(jīng)微言》中指出，“燥從熱發(fā)，風(fēng)從燥起，五行各有勝，亦各有制也。制之太過，則受制者應(yīng)之，反從其化也。所以熱之極者，燥必隨之，此金之從火也。燥之極者，風(fēng)必隨之，此木之從金也”，強(qiáng)調(diào)制化，進(jìn)一步提出“從火者潤(rùn)其金乎，從金者抒其木乎。毋不足，毋有余，得其平而不從矣”。這一思想可從《辨證錄》燥癥門中得到體現(xiàn)。陳氏常用麥冬、五味子以補(bǔ)肺金之氣，清肺金之火；肝木燥則用白芍、熟地濡潤(rùn)之藥或用四物湯補(bǔ)益肝中之血。

2.2 重在補(bǔ)腎，強(qiáng)調(diào)腎水 《外經(jīng)微言》認(rèn)為，“腎屬水，先天真水也”；“而水止腎臟之獨(dú)有，且水中又有火也，水之不足，安敵火之有余，此腎臟所以有補(bǔ)無(wú)瀉也”。不足宜補(bǔ)，有余宜瀉，亦是其常，然而治腎之水火，不尚瀉尚補(bǔ)。陳士鐸認(rèn)為“腎中水火，各臟腑之所取資也，故可補(bǔ)不可瀉，而水尤不可瀉也。各臟腑有火無(wú)水，皆腎水滋之，一瀉水則各臟腑立槁矣。故水虧者補(bǔ)水，而火虧者亦必補(bǔ)水，蓋水旺則火衰，水生則火長(zhǎng)也”，提出“補(bǔ)水以衰火者，益水之藥宜重；補(bǔ)水以長(zhǎng)火者，益水之藥宜輕也”?！侗孀C錄·燥證門》中15則醫(yī)案中13則運(yùn)用補(bǔ)腎方藥，尤喜用六味地黃丸方加減，尤其以熟地黃的用法為其典型體現(xiàn)。在“水燥之極陰翹不倒案”例中補(bǔ)水以衰火，熟地黃用量達(dá)八兩；水火兩衰陰已痿弱見色不舉案例中補(bǔ)水以長(zhǎng)火，熟地黃用量只一兩，重在知權(quán)達(dá)變。陳士鐸指出，“人身之逆，全在腎水之不足，故補(bǔ)逆必須補(bǔ)水，水足而逆者不逆也”，強(qiáng)調(diào)腎水重要性，值得借鑒。

2.3 強(qiáng)調(diào)臟腑生克關(guān)系 《外經(jīng)微言》認(rèn)為：“腎屬水，水生于金，故肺金為腎母。然而肺不能竟生腎水也，必得脾土之氣薰蒸，肺始有生化之源。腎水非肺金不生，肺金非腎水不潤(rùn)。蓋肺居上焦，諸臟腑之火咸來相逼，茍非腎水灌注，則肺金立化矣，所以二經(jīng)子母最為關(guān)切。是以補(bǔ)腎者必須益肺，補(bǔ)肺者必須潤(rùn)腎，始既濟(jì)而成功也。腎交肺而肺益生腎，則腎有生化之源。腎既優(yōu)渥，乃分其水以生肝，肝木之中，本自藏火，有水則木且生心，無(wú)水則火且焚木，木得水之濟(jì)，則木能自養(yǎng)矣。水不潤(rùn)心，故木無(wú)水養(yǎng)也。木無(wú)水養(yǎng)，肝必干燥。水涸而肝益加燥，肝木愈橫，心火愈炎，腎水畏焚，因不上濟(jì)于心，此腎衰之故，非所謂腎旺之時(shí)也?！标愂胯I曰：“五行得水則潤(rùn)，失水則損，況取資多而分散少乎。故水為五行之所竊，不可不多也”。陳氏基本以此思想指導(dǎo)臨床治療。在“肺案”例中，認(rèn)為夏傷于熱，耗損肺金之氣，不必補(bǔ)益腎水，但潤(rùn)脾而肺之燥可解。雖然脾為肺之母，而腎乃肺之子，補(bǔ)脾以益肺之氣，補(bǔ)腎而不損肺之氣，子母相治而相濟(jì)。方用子母兩濡湯，此方為肺脾腎同治之方，似乎止言脾腎，然而治脾治腎，使脾腎濡而肺不燥。

“肝氣之燥案”例，表現(xiàn)為兩脅脹滿，皮膚如蟲之咬，干嘔而不吐酸。陳士鐸認(rèn)為，肝燥必當(dāng)潤(rùn)肝，然而肝燥由于腎虧，滋肝而不補(bǔ)腎，則肝之燥止可少潤(rùn)于目前，而不能久潤(rùn)于常久，故必大滋乎腎，腎濡而肝亦濡。方選水木兩生湯，藥用熟地、白芍、茯苓、柴胡、陳皮、甘草、神曲、白術(shù)、甘菊花、枸杞子、牛膝、玄參。陳氏認(rèn)為，“或謂肝燥而用白芍、熟地濡潤(rùn)之藥，自宜建功，乃用白術(shù)、茯苓、柴胡、神曲之類，不以燥益燥乎？不知過于濡潤(rùn)，反不能受濡潤(rùn)之益，以脾喜燥也。脾燥而不過用濡潤(rùn)之藥，則脾土健旺，自能易受潤(rùn)澤而化精微。否則，純于濡潤(rùn)，未免太濕矣。脾先受損，安能資益夫肝經(jīng)，以生血而解燥哉。用燥于濕之中，正善于治燥耳”。

脾燥表現(xiàn)為肌肉消瘦，四肢如削，皮膚飛屑，口渴飲水。陳士鐸認(rèn)為“脾燥生于肺燥，而肺燥生于胃燥也。胃燥必至胃熱，而胃熱必移其熱于脾，脾熱而燥乃成。脾最懼者，肝木也，木能克土，肝怒胃火逃竄，見胃火之脾，即挾其風(fēng)木之氣以相侮，脾畏肝木，不敢不受其風(fēng)，風(fēng)火相合，安得而不燥。方用散消湯治之，藥用麥冬、玄參、柴胡。此方潤(rùn)肺而不潤(rùn)脾，何脾燥之證能愈？以證成于肺，故潤(rùn)肺而脾亦潤(rùn)也”。方中加柴胡于二味之中，大有深意。柴胡最舒肝氣，肝舒則肝不克脾，脾氣得養(yǎng)。況又瀉其脾肺之火，火息而風(fēng)不揚(yáng)，此脾燥之所以易解。

可見，陳士鐸審證析因、論治轉(zhuǎn)歸，無(wú)不本自岐黃之理而落腳于病患之臟腑盛衰及病邪走向，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，重點(diǎn)突出，為臨床辨證和治療提供了科學(xué)的指導(dǎo)思想和有效的方法。