刁繼華 王慧峰 尉桂杰

齊齊哈爾市第一機(jī)床廠職工醫(yī)院(161000)

齊齊哈爾市第一機(jī)床廠職工醫(yī)院自2005年1月至2009年12月共急診收治185例左半結(jié)腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻患者，對(duì)其中178例施行了Ⅰ期切除腸吻合術(shù)(另7例直腸上段癌采用Hartmann's手術(shù))。這類手術(shù)雖然報(bào)道較多，但手術(shù)中各家采用的方法均有不同，筆者主要從防止吻合口瘺的角度匯集了多家意見改良了手術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性107例，女性71例，年齡36～78歲，平均58歲。其中直腸上段癌(包括直腸乙狀結(jié)腸交接處癌)53例，乙狀結(jié)腸癌49例，降結(jié)腸癌40例，結(jié)腸脾曲癌36例。所有病例均采取急診手術(shù)，并經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法

本組178例均采用包括腫瘤在內(nèi)的腸段切除，其中行根治術(shù)153例，另25例因年老體衰、全身情況較差而僅行腫瘤在內(nèi)的腸段切除吻合術(shù)而未行淋巴結(jié)清掃術(shù)。178例術(shù)中均采用生理鹽水和0.5%甲硝唑溶液交替全結(jié)腸灌洗法。方法:闌尾切除后，閉殘端插入帶氣囊導(dǎo)尿管并持續(xù)快速交替輸注上述液體，外接清潔袋收集灌洗液至基本清亮無(wú)糞渣樣物為止，總灌洗量5000～8000mL。其中26例采用彭淑牖等的荷瘤沖洗法。切除后吻合方法有6種，分別為:單純間斷吻合術(shù)33例；吻合加管式造口術(shù)62例，即在吻合口近端(橫結(jié)腸32例，盲腸經(jīng)闌尾殘端30例)置一大口徑軟管作造口，術(shù)后往管內(nèi)間歇滴注0.5%甲硝唑溶液(250mL，2次/d，125mL/h)，并7～8d拔管；漿肌鞘覆蓋式吻合術(shù)18例(直接將一端結(jié)腸以“卷袖式”外翻3cm左右，剔除黏膜后再將漿肌管翻下覆蓋吻合口，并于另一端腸管漿肌層做固定，將吻合口完全置于肌鞘內(nèi))，其中順向套入13例、逆向套入5例；漿肌管環(huán)套覆蓋式腸吻合術(shù)9例(腫瘤切除后于結(jié)腸近切端或遠(yuǎn)切端截取一3cm左右?guī)У倌c管，剔除黏膜后先套于同側(cè)腸管外，待腸吻合完成后，再將漿肌管以“帶戒式”覆蓋于吻合口上，漿肌管與吻合口上下結(jié)腸再作數(shù)針間斷縫合固定)；結(jié)腸脾曲癌作結(jié)腸次全切除同結(jié)腸吻合術(shù)11例；末端回腸右下腹完全性分流造口術(shù)45例。

2 結(jié) 果

本組178無(wú)手術(shù)死亡病例(術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡視為非手術(shù)死亡)除1例單純間斷吻合術(shù)患者于術(shù)后7d出現(xiàn)局限性腹膜炎而經(jīng)再次手術(shù)治愈、1例橫結(jié)腸造口患者因造口管滑脫再次置管外，余無(wú)1例發(fā)生腸瘺。所有的病例均痊愈出院。因時(shí)間跨度等原因隨訪難度大，因而癌癥復(fù)發(fā)情況不明。

3 討 論

左半結(jié)腸癌急性梗阻行Ⅰ期切除吻合報(bào)道較多，原則首先是在全身情況許可時(shí)行根治術(shù)，以防止術(shù)后早期復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期。本組僅25例患者因年老體衰、全身情況較差而未行根治性。結(jié)腸癌急性梗阻是否施行Ⅰ期吻合術(shù)，還要考慮術(shù)者的技能和患者的全身情況如高齡合并臟器功能不全等，18年來(lái)筆者僅對(duì)7例患者采用Hartmann's術(shù)。

對(duì)于結(jié)腸Ⅰ期吻合術(shù)，夏穗生和張毅等提出的“上要空，下要通，口要正”的原則已多為臨床外科醫(yī)師接受，而這也止是結(jié)腸癌伴梗阻欲行Ⅰ期切除吻合手術(shù)成敗之關(guān)鍵。手術(shù)中全結(jié)腸灌洗可很大程度地減少結(jié)腸內(nèi)含菌量，使結(jié)腸在吻合術(shù)后能得到一個(gè)十分安全的“休整期”，這對(duì)防止吻合口瘺十分重要。彭淑牖等[1]提出的荷瘤減壓法既可快速?gòu)氐走M(jìn)行術(shù)中腸管減壓，又不至于污染手術(shù)野。我們認(rèn)為該方法適合用于直腸上段及乙狀結(jié)腸腫瘤所致的腸梗阻。

術(shù)后進(jìn)一步減輕吻合口的壓力及清除腸內(nèi)殘余的細(xì)菌可提高吻合口愈合的安全性，避免吻合口瘺。我們對(duì)62例患者采取吻合口近端置大口徑乳膠管或硅膠管滴注0.5%甲硝唑溶液的方法，此法既可以促使腸道排出殘余的腸腔積氣及少量稀便降低吻合口的張力，又可以抑制腸道細(xì)菌進(jìn)一步繁殖，以保證吻合口順利愈合。對(duì)術(shù)中結(jié)腸灌洗不夠理想及近端結(jié)腸壁水腫較明顯者尤其值得采用。

為了進(jìn)一步防止吻合口泄漏，我們還采用漿肌管環(huán)套及漿肌鞘覆蓋的方法來(lái)對(duì)吻合口加以保護(hù)，兩法有異曲同之處，對(duì)吻合口有一定的保護(hù)作用，也可以減低吻合口的張力[2,3]。

對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的患者，梗阻近端的結(jié)腸壓力更大，腸壁水腫也更明顯，此時(shí)如仍作左半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)變大。結(jié)腸癌所致的腸梗阻屬于閉襻性梗阻，回腸受累輕，血供好，吻合后風(fēng)險(xiǎn)小。故我們對(duì)11例結(jié)腸脾曲癌所致的急性梗阻有明顯腸壁水腫、淤血且盲腸直徑＞12cm患者施行了結(jié)腸次全切除同結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。同時(shí)，鑒于大腸癌有多發(fā)性的特點(diǎn)，對(duì)此類病例只要能保留一定長(zhǎng)度的乙狀結(jié)腸，作結(jié)腸次全切除還是合理的[4]。

近年來(lái)，鄭國(guó)慶等[5]對(duì)左半結(jié)腸癌所致的急性腸梗阻患者，行Ⅰ期切除吻合末端回腸右下腹造口術(shù)，即將距同盲襻15～20cm的回腸于右下腹壁作完全性引流造口，并遠(yuǎn)端置入一氣囊導(dǎo)尿管。手術(shù)后即可用溫生理鹽水加抗生素間歇滴注沖洗，又可盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。近端回腸造口后，小腸內(nèi)容物形成完全分流消除了對(duì)結(jié)腸吻合口的壓力?；啬c造口術(shù)護(hù)理方便，造口處不易發(fā)生脫垂，回縮壞死和切口旁疝。術(shù)后24～48h，即可開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者術(shù)后恢復(fù)早?；謴?fù)后即可適時(shí)行回納術(shù)，筆者采用該方法45例，感到該方法值得推薦。

[1]彭淑牖,陳依青,干曉軍.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證:徹底快速而無(wú)污染的腸減壓術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(11):664.

[2]陸永良,泮人偉,顧風(fēng)元.一期左半結(jié)腸切除吻合加管式造口治療左半結(jié)腸癌性梗阻:附47例報(bào)告[J].中國(guó)肛腸病雜志,1996,169(4):30.

[3]席時(shí)富,沈坤堂,姚永忠.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除及漿肌瓣包繞加固吻合[J].江蘇醫(yī)學(xué),2004,26(4):278-279.

[4]于培江,周慶賢,薛剛,等.擴(kuò)大右中結(jié)腸切除在結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2003,10(6):563.

[5]鄭國(guó)慶,梁金榮,張忠偉,等.回腸造門在結(jié)腸癌急性梗阻I期手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中四醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,12 (4):361-362.