施永萍
產(chǎn)程圖在射陽縣人民醫(yī)院應(yīng)用已經(jīng)有20多年歷史,產(chǎn)程圖的宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線對識別難產(chǎn)是簡單易行的方法,特別適合基層醫(yī)院,對降低圍生期母嬰并發(fā)癥有十分重要的意義。2003年1月至2005年1月,在射陽縣人民醫(yī)院陰道分娩的巨大胎兒進(jìn)行分析,期望通過分析,了解胎兒體質(zhì)量與產(chǎn)程的關(guān)系,為今后正確處理產(chǎn)程提供依據(jù)。
本文對2003年1月至2005年1月在射陽縣人民醫(yī)院住院分娩足月、單胎頭位、嬰兒體質(zhì)量在4000g以上的陰道分娩108例,占同期住院分娩總數(shù)的4.90%,其中初產(chǎn)婦89人,經(jīng)產(chǎn)婦19人。陰道手術(shù)組39例,余平產(chǎn),同時抽取100例同期正常體質(zhì)量兒陰道分娩作為對照組。
抽取射陽縣人民醫(yī)院2003年1月至2005年1月足月、單胎頭位、嬰兒體質(zhì)量在4000g以上的陰道分娩108例。為A組,同時抽取100例同期正常體質(zhì)量兒陰道分娩作為對照組,為B組。兩組產(chǎn)婦的平均年齡沒有差異。采用的產(chǎn)程曲線分為潛伏期和活躍期兩段。潛伏期開始,為有規(guī)律宮縮,每10min宮縮1~3次;在院內(nèi)待產(chǎn)者為有規(guī)律宮縮伴有宮頸擴張?;钴S期為宮口開大3cm到宮口開全。胎先露下降曲線為與宮頸擴張線走向一致的伴行曲線。胎頭下降活躍期開始與宮頸擴張活躍期開始一致。對兩組產(chǎn)婦的潛伏期、活躍期、胎頭下降率宮頸擴張率進(jìn)行分析。
以八年制婦產(chǎn)科第1版教材為標(biāo)準(zhǔn)[1],對潛伏期>16h為延長;活躍期>8h為延長;胎頭下降速度<1cm/h為胎頭下降延緩;以及產(chǎn)程進(jìn)入警戒區(qū)而未結(jié)束分娩者。
采用F檢驗q檢驗和樣本比較。
A組最短3h,最長21h,平均16h 30min。B組最短3h,最長15h,平均15h 25min。兩組統(tǒng)計學(xué)數(shù)字分析比較,沒有顯著性差異。
指宮口開3cm開始至宮口開全為止,A 組最短1h,最長12h,平均8h 30min。B組最短1h,最長10h,平均6h 28min。兩組統(tǒng)計學(xué)數(shù)字分析比較,有顯著性差異。
①A組潛伏期宮頸擴張率最慢0.12cm/h,最快1cm/h,平均0.31cm/h。B組最慢0.20cm/h,最快1cm/h,平均0.33cm/h,P>0.01,差異沒有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。②活躍期宮頸擴張率:A組最慢0.53cm/h;最快1.5cm/h;平均0.19cm/h。B組最慢0.17cm/h,最快20cm/h,平均2.41cm/h,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
①A組潛伏期胎頭下降率:最慢0.02cm/h,最快0.32cm/h,平均0.02cm/h。B組平均0.03cm/h,差異沒有顯著性意義。②活躍期胎頭下降率:A組最慢0.02cm/h;最快0.50cm/h;B組最慢0.02cm/h;最快11.17cm/h,平均0.73cm/h,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
兩組除潛伏期時限外,活躍期時限及宮頸擴張率胎頭下降率,差異均有顯著性,但其均值未超過異?;钴S期,胎頭下降以A組慢,但不少于1cm/h指標(biāo),可能是由于一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程圖異常立即處理的原因,使得大多數(shù)產(chǎn)婦都能在處理線前結(jié)束分娩,而對于產(chǎn)程圖有顯著異常,經(jīng)處理后產(chǎn)程沒有進(jìn)展已做剖宮產(chǎn),則不屬于本文討論之例。本文108例巨大胎兒在產(chǎn)前作出診斷僅9例,雖在產(chǎn)程圖監(jiān)護下陰道試產(chǎn)成功,但多屬于異常產(chǎn)程圖,如產(chǎn)力好,處理得當(dāng),巨大胎兒有陰道分娩的可能,A組中有82%在警戒線前分娩,但有潛在難產(chǎn)的可能。如果在產(chǎn)前沒有辦法預(yù)測,在分娩過程中會措手不及。張成蓮報道[2]胎兒體質(zhì)量>4000g肩難產(chǎn)率1.7%,體質(zhì)量4500g肩難產(chǎn)率10%,本組發(fā)生5例,因處理得當(dāng),母子幸免于損傷,射陽縣人民醫(yī)院曾經(jīng)遇到4例產(chǎn)婦,2例在入院是胎頭已娩出陰道口,胎體仍在子宮腔內(nèi),另2例在入院時巨大胎兒因肩難產(chǎn)死亡,其母會陰Ⅲ度裂傷。因此認(rèn)為,若在產(chǎn)前能確認(rèn)巨大胎兒,應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜,但有學(xué)者認(rèn)為,巨大胎兒不是剖宮產(chǎn)的指征,提出當(dāng)產(chǎn)婦的坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑>16.5cm,只要產(chǎn)力好,巨大胎兒可以經(jīng)陰道分娩。
巨大胎兒的產(chǎn)前診斷仍然是個非常復(fù)雜的問題,診斷率普遍較低,射陽縣人民醫(yī)院總診斷符合率28.35%,與魏姍姍等[3]報道的28.25%相似。如產(chǎn)前根據(jù)產(chǎn)檢B超均未作出巨大胎兒的診斷可結(jié)合產(chǎn)程圖將有助于篩選和識別巨大胎兒,當(dāng)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程圖異常,經(jīng)積極處理后產(chǎn)程沒有進(jìn)展,或產(chǎn)程超過處理線后仍不能分娩者應(yīng)及時尋找原因,重新估計胎兒體質(zhì)量,若為巨大兒應(yīng)果斷采取剖宮產(chǎn)。
[1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:180.
[2]張成蓮,于蓮.肩難產(chǎn)的的診斷與處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1993,2(2):115.
[3]魏姍姍,高湘.巨大胎兒產(chǎn)前前診斷若于問題的探討[J].實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志,1994,10(2):78.