張偉林 王曉斌

大腸黑變病是一種以結(jié)腸黏膜色素沉著為特征的非炎癥性、良性、可逆性疾病[1]。近年來，隨著大腸鏡的廣泛應(yīng)用，以及臨床醫(yī)師對大腸黑變病認(rèn)識(shí)的提高，大腸黑變病的檢出率有明顯的上升趨勢[2]。本文就林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自1999至2009年經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢出的398例，進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析為臨床進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該病提供依據(jù)。

1 資料與方法

398例患者中，男157例（39.4 %），女241例（60.6%），年齡最小23歲，最大87歲，平均年齡58歲，其中30歲以下3例（0.8%）；30～40歲27例（6.8%）；40～50歲75例（18.8%）；50～60歲例156（39.2%）；60～70歲96例（24.1%）；70歲以上41例（10.3%）。本組患者有便秘的316例（79.4%）；腹痛137例（34.4%）；腹脹179例（45%）；便血48例（12.1 %）；黏液便65例（16.3%）； 肛門墜脹33例（8.3 %）。372例（93.5%）有服用瀉劑的病史，如果導(dǎo)片、牛黃解毒片及含大黃、番瀉葉或蘆薈成分的中成藥、中草藥及減肥藥等，服用時(shí)間為1個(gè)月～20年。

2 結(jié) 果

2.1 鏡下表現(xiàn)

患者結(jié)腸黏膜為棕褐色或黑褐色，間以灰白色線狀、網(wǎng)條狀紋或豹皮樣紋彌漫分布于大腸黏膜上，部分色素呈顆粒狀，血管網(wǎng)隱沒，視野反光減弱，顯得暗淡。302例（75.9 %）累及升結(jié)腸和回盲部；181例（45.5 %）累及橫結(jié)腸；132例（33.2 %）累及降結(jié)腸；233例（58.5%）累及乙狀結(jié)腸；218例（54.8%）累及直腸；其中93例（23.4%）患者累及全結(jié)腸。伴結(jié)腸息肉者54例（13.6%），其中38例為多發(fā)性，16例為單發(fā)性，病理診斷為管狀腺瘤22例，絨毛狀腺瘤10例，混合腺瘤5例，炎性息肉17例；伴潰瘍性結(jié)腸炎者5例（1.26%），伴大腸癌者15例（3.67%）。色素沉著Ⅰ度（腸黏膜呈淺褐色斑片狀，類似豹皮樣，即在色素沉著間見乳白色條索狀黏膜，血管紋理隱約可見，色素沉著與正常黏膜分界不清）188例；Ⅱ度（腸黏膜呈暗褐色，在暗褐色間有較明顯的乳白色網(wǎng)狀黏膜，血管紋理不清）132例；Ⅲ度（腸黏膜呈深褐色，在深褐色黏膜間有細(xì)小乳白色線條狀或斑點(diǎn)狀黏膜，看不清血管紋理）78例。

2.2 病理結(jié)果

色素沉著處黏膜固有層內(nèi)有大量密集或散在發(fā)布的胞漿內(nèi)含有色素顆粒的巨噬細(xì)胞；用銀氨液浸染法檢驗(yàn)，黑色素陽性反應(yīng)。

3 討 論

本組資料總共統(tǒng)計(jì)腸鏡病例12092例，檢出398例，檢出率為3.29%，與國內(nèi)報(bào)道的檢出率0.06%～5.9%基本相符[3]。患者的發(fā)病年齡較大，以50～60歲最多，60～70歲居次，年輕人少見；女性明顯多于男性，占60.6%。臨床常以慢性便秘和長期服用瀉藥為主要病史。典型鏡下改變?yōu)榻Y(jié)腸黏膜色澤的改變，黏膜為棕褐色或黑褐色，色素呈顆粒狀、網(wǎng)條狀或豹皮紋狀彌漫分布于結(jié)腸黏膜上，其色素沉積處可大小不一。本資料顯示，大腸黏膜黑變改變以盲腸、升結(jié)腸最常見，且病變最重，直腸、乙狀結(jié)腸為次，降結(jié)腸、橫結(jié)腸較輕，部分累及全結(jié)腸。且病變多數(shù)累及數(shù)個(gè)腸段，呈連續(xù)分布。病變受累范圍越廣，病變程度越重。部分病例可伴發(fā)息肉、腫瘤。

大腸黑變病是由于大腸黏膜呈褐色或棕褐色而得名，經(jīng)電子顯微鏡及組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)是由于腸黏膜上皮細(xì)胞調(diào)亡和脂褐素的沉積所致[4]。具體病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確，但可以肯定的是大部分患者與長期服用瀉劑有關(guān)。這些瀉劑中含有番瀉甙或大黃酸均屬于蒽醌類。大劑量的濫用蒽醌類藥物是引起大腸黑變病的主要原因，且黑變程度與服蒽醌類瀉劑的時(shí)間及總量成正比[5]。大劑量蒽醌類藥物可使腸腺黏液分泌增加，并使腸上皮細(xì)胞產(chǎn)生較多的組織相容性復(fù)合體，增加巨噬細(xì)胞的活性及趨化性，使巨噬細(xì)胞吞噬作用加強(qiáng)，引起上皮下巨噬細(xì)胞的微粒內(nèi)含有大量褐質(zhì)色素。

本病一般不引起特殊的癥狀，患者停用瀉劑一段時(shí)間后，這種色素沉積會(huì)逐漸減輕甚至消失。常不需要特殊的治療。值得注意的是，本組資料中大腸黑變病合并結(jié)腸息肉的檢出率為13.6%，合并大腸癌的檢出率為3.67%，均高于正常人群[7]，盡管目前對于結(jié)腸腫瘤與大腸黑變病是伴發(fā)還是因果關(guān)系還不能確定，但可以看出二者之間存在一定的相關(guān)性。國外有報(bào)道[7]稱蒽醌類瀉藥導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞的凋亡速度變慢，并可引起大腸腺管延長，破壞某種保護(hù)機(jī)制而成為大腸黑變病癌變的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)又有研究[9]顯示，結(jié)腸腫瘤的發(fā)生與大腸黑變病的病變程度有關(guān)，也提醒我們對于進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的患者，在發(fā)現(xiàn)大腸黑變病，尤其是嚴(yán)重病變時(shí)須警惕息肉和癌的存在，以便得到及時(shí)的診斷和治療。對于大腸黑變病的治療應(yīng)尋找病因，消除病因，并定期隨訪，長期便秘且服用蒽醌類瀉劑的應(yīng)停服蒽醌類瀉劑，培養(yǎng)正確的排便習(xí)慣，多喝水，多吃纖維素高的食品，藥物可選用促動(dòng)力藥、生物制劑及膨脹性瀉劑等，調(diào)整胃腸動(dòng)力，改善腸道微生態(tài)。對直腸前突、直腸內(nèi)套疊、直腸黏膜脫垂、盆底痙攣綜合征等原因?qū)е屡疟憷щy的患者，進(jìn)行對癥處理，必要時(shí)采用手術(shù)治療。對長期服用蒽醌類瀉藥和已確診為大腸黑變病者應(yīng)長期腸鏡隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)大腸息肉應(yīng)及時(shí)予以處理。

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