杜秀杰

齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院(161000)

“不孕”之病名，中醫(yī)學(xué)首見于兩千多年前的《素問·骨空論》:“督脈者……此生病……其女子不孕”。原發(fā)性不孕，中醫(yī)古籍稱“全不產(chǎn)”；繼發(fā)性不孕，中醫(yī)古籍稱“斷緒”。歷代醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥有不少精辟的論述，散見于醫(yī)籍之“求嗣”、“種子”、“子嗣”、“嗣育”等篇章中。隨著生殖醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)對(duì)不孕癥的研究取得了很大的進(jìn)展，特別是在治療上較之西醫(yī)學(xué)具有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 辨 證

1.1 腎陽(yáng)虧虛

主證:婚久不孕，月經(jīng)后期、量少、色淡或閉經(jīng)，小腹冷，面色晦黯無(wú)華，腰酸肢冷，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，性欲淡漠。舌質(zhì)淡黯，苔薄白，脈沉遲或沉細(xì)弱。或婦檢、B超檢查子宮偏小，基礎(chǔ)體溫(BBT)單相，宮頸黏液評(píng)分、陰道上皮脫落細(xì)胞測(cè)定雌激素水平低下，或血清促性腺激素FSH、LH及雌二醇(E2)下降。

治法:溫腎暖宮，益沖種子。

方藥:右歸丸(《景岳全書》)加減。

制附片6g(先煎)、肉桂5g(后下)、熟地黃15g、當(dāng)歸9g、枸杞子15g、菟絲子18g、鹿角片12g(先煎)、巴戟天9g、補(bǔ)骨脂12g、肉蓯蓉15g、山藥15g、仙茅15g、淫羊藿9g。

加減:上方多用于功能性低促性腺激素性腺功能低落所致的月經(jīng)稀少、閉經(jīng)等腎陽(yáng)虛型無(wú)排卵性不孕。

1.2 脾腎陽(yáng)虛

主證:婚久或繼發(fā)不孕，月經(jīng)不調(diào)，后期量少色淡，或經(jīng)閉、溢乳，或月經(jīng)周期不規(guī)則出血，性欲淡漠，面色晦黯，腰酸腿軟，神疲乏力，四肢不溫，帶下清稀，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，或面肢浮腫。舌淡胖或有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或沉弱。雌激素水平低下，BBT示無(wú)排卵或稀發(fā)排卵。

治法:健脾溫腎，養(yǎng)血益沖。

方藥:毓麟珠(《景岳全書》)去川椒，加仙靈脾、懷山藥、紫河車。

黨參15g、炒白術(shù)12g、茯苓9g、當(dāng)歸9g、焦白芍9g、川芎5g、熟地12g、菟絲子18g、炒杜仲12g、鹿角霜12g(先煎)、仙靈脾15g、懷山藥15g、紫河車6g(研吞)、炙甘草6g。

加減:多用于閉經(jīng)、無(wú)排卵性功血、希恩綜合征或閉經(jīng)溢乳綜合征等無(wú)排卵性不孕。

1.3 肝腎不足

主證:不孕，月經(jīng)延后、量少或閉經(jīng)，腰膝酸軟或足跟痛，頭暈耳鳴，形瘦纖弱，目眶黑暈，或面部有色素沉聲。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)或尺弱?；蛏称靼l(fā)育欠佳，無(wú)排卵或稀發(fā)排卵。

治法:補(bǔ)腎(精)養(yǎng)肝(血)，益沖助孕。

方藥:加減歸腎湯(臨床驗(yàn)方)。

熟地15g、懷山藥15g、山萸肉12g、杞子15g、菟絲子20g、制首烏15g、紫河車9g(研吞)、黨參12g、當(dāng)歸12g、雞血藤15g、阿膠9g(烊沖)、肉蓯蓉12g、茺蔚子12g。

加減:用于稀發(fā)或無(wú)排卵性不孕。

1.4 腎陰虧虛

主證:不孕，月經(jīng)先期，量少色紅，或經(jīng)前點(diǎn)滴出血，或后期量少，或閉經(jīng)，形體消瘦，腰酸耳鳴，頭暈眼花，五心煩熱，性情急躁。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)或帶弦。婦檢或B超檢查或示子宮略小，卵巢卵泡發(fā)育不良或無(wú)排卵現(xiàn)象；內(nèi)分泌檢查示黃體功能不全或無(wú)排卵，基礎(chǔ)體溫雙相，但卵泡期偏高，高低溫移行時(shí)間長(zhǎng)、溫差小，黃體期波動(dòng)大，或基礎(chǔ)體溫呈單相型。

治法:滋腎益精，養(yǎng)沖種子。

方藥:左歸丸(《景岳全書》)合二至丸(《醫(yī)方集解》)加減。

生、熟地各15g，枸杞子15g，山茱萸12g，鹿角膠9g(烊沖)，龜甲膠12g(烊沖)，菟絲子15g，山藥15g，女貞子15g，旱蓮草15g，制首烏15g，茺蔚子9g，生甘草6g。

加減:用于閉經(jīng)、卵巢早衰或功血等，無(wú)排卵或黃體功能不健性不孕。

1.5 腎虛肝郁

主證:不孕，月經(jīng)不調(diào)，往往經(jīng)來(lái)先后不定、量少色淡黯、有血塊，或有經(jīng)前胸脅、乳房、少腹脹痛，或抑郁寡語(yǔ)，胸悶不舒，喜嘆息，性欲欠佳，腰骶酸痛，頭暈耳鳴。舌淡黯，苔薄白，脈弦細(xì)或有尺弱。

治法:益腎疏肝，調(diào)沖種子。

方藥:益腎解郁調(diào)沖湯去八月札、玫瑰花，加肉蓯蓉12g、紫河車9g(研吞)。

常用于腎虛肝郁型經(jīng)前期綜合征等黃體功能不健性不孕，或月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等遲發(fā)或無(wú)排卵性不孕。

1.6 腎虛痰阻

主證:婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，或經(jīng)閉不行，帶下量多色白質(zhì)稠黏，形體肥胖，毛發(fā)較濃，面色咣白，胸悶嘔惡，嗜臥懶言，頭暈腰酸，怕冷便溏。舌淡胖，苔白，脈細(xì)滑?；蜓錖H/FSH＞1∶2.5～3，T值或伴胰島素升高，陰道B超提示多囊卵巢，無(wú)排卵。

治法:益腎健脾，化痰調(diào)沖。

方藥:益腎導(dǎo)痰調(diào)沖湯(臨床驗(yàn)方)。

菟絲子15g、懷山藥15g、仙靈脾15g、巴戟肉9g、鹿角片12g(先煎)、蒼白術(shù)各9g、黨參12g、香附9g、當(dāng)歸9g、石菖蒲5g、黃芪15g、膽南星5g、海藻12g、益母草15g、法半夏6g、陳皮6g。

適用于肥胖閉經(jīng)(偶有崩漏)、多囊卵巢綜合征、高雄激素血癥等無(wú)排卵性不孕。多囊卵巢有胰島素升高者，宜加滋腎清肝之品。

1.7 腎虛血瘀

主證:婚居不孕，月經(jīng)周期正常或后期、量少、閉經(jīng)，經(jīng)行澀滯不暢或淋漓不凈，經(jīng)色淡黯，或有血塊，或經(jīng)期下腹墜痛或少腹脹痛，腰骶酸痛，手足不溫。舌淡黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)或帶澀，或細(xì)弦。BBT單相，或雖呈雙相但B超示無(wú)排卵。

治法:補(bǔ)腎活血，調(diào)沖種子。

方藥:益腎活血調(diào)沖湯(臨床驗(yàn)方)加減。

熟地15g、山藥15g、山萸肉10g、當(dāng)歸12g、枸杞子15g、菟絲子18g、懷牛膝12g、仙靈脾12g、雞血藤15g、川斷15g、巴戟肉12g、制香附10g、紅花6g、茺蔚子12g、紫石英寸5g(先煎)、紫河車6g(研吞)，覆盆子12g。

常用于月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、無(wú)排卵性月經(jīng)或卵泡未破裂黃素化綜合征等排卵失調(diào)性不孕。

2 辨 病

隨著辨證與辨病相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合等研究方法的進(jìn)展，中醫(yī)對(duì)內(nèi)分泌性不孕的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也取得了進(jìn)展。內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致排卵功能障礙性不孕，包括無(wú)排卵性不孕和黃體功能不健性不孕，主要是下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂所致。腎主生殖，為天癸之源，沖任之本，腎氣的盛衰決定著月經(jīng)是否按時(shí)來(lái)潮，從而組成了腎(天癸)-沖任-胞宮系統(tǒng)?，F(xiàn)代中醫(yī)普遍認(rèn)為排卵功能障礙主要是腎虛，是腎的陰陽(yáng)失調(diào)所致。

2.1 無(wú)排卵性不孕

該癥臨床上可按不同情況診斷為無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、無(wú)排卵黃素化綜合征、無(wú)反應(yīng)性卵巢綜合征等。中醫(yī)則普遍認(rèn)為屬于腎虛，按照辨病與辨證相結(jié)合的原則，同時(shí)結(jié)合不同表現(xiàn)而分為腎虛瘀阻、腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎或肝腎不足等類型。如多囊卵巢綜合征引起的不孕，俞瑾認(rèn)為腎虛則氣化失調(diào)。津液在下凝聚成痰，而致腎虛痰阻是本病之病因病機(jī)。因功能性子宮出血而引起的不孕癥，劉琨等認(rèn)為系脾腎不足，沖任失調(diào)而致。未破裂卵泡黃素化綜合征程涇等認(rèn)為以腎虛血瘀為主，或合并肝郁氣滯、濕熱瘀阻或心肝火旺等。無(wú)反應(yīng)卵巢綜合征，主要卵巢內(nèi)缺乏FSH受體，臨床上出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱現(xiàn)象，中醫(yī)辨證屬上盛下虛:對(duì)于高泌乳素血癥綜合各家的觀點(diǎn)，認(rèn)為本病還與“肝”有密切的關(guān)系，俞瑾等臨床研究發(fā)現(xiàn)在多囊卵巢綜合征中，有少數(shù)患者出現(xiàn)血泌乳素偏高，單純用補(bǔ)腎化瘀治療未能見效，將治療方藥中加入清肝之品后，血泌乳素下降出現(xiàn)排卵現(xiàn)象””。龐保珍等采用補(bǔ)腎疏肝與補(bǔ)腎法治療149例無(wú)排卵性不孕患者，結(jié)果補(bǔ)腎疏肝法療效明顯優(yōu)于單純補(bǔ)腎法，故認(rèn)為無(wú)排卵性不孕患者均有不同程度的肝郁表現(xiàn)，表明卵子有規(guī)律排出與肝的疏泄功能有關(guān)，故加用疏肝藥能提高療效。

2.2 黃體功能不健性不孕

臨床上遇到無(wú)器質(zhì)性原因且有排卵的不孕婦女應(yīng)考慮到黃體功能不健(LPD)；任何因素干擾了LH分泌量及影響了LH脈沖節(jié)律都能影響黃體對(duì)P的合成和分泌而導(dǎo)致LPD。符式硅認(rèn)為黃體期應(yīng)是在腎陰充實(shí)的基礎(chǔ)上發(fā)揮腎陽(yáng)功能，正是天癸盛、沖任固的時(shí)期，如腎陰、陽(yáng)不足則黃體不健。夏桂成對(duì)LPD屬腎虛證48例進(jìn)行分析，其中腎陽(yáng)虛41例，占85.4%，腎陰虛7例，占14.6%，指出LPD與腎陽(yáng)偏虛(宮寒)關(guān)系較大。蘇愛華認(rèn)為黃體期是腎的陽(yáng)氣充盛，肝的陽(yáng)氣升發(fā)的旺盛時(shí)期，若腎陽(yáng)不足失去溫煦，肝氣郁結(jié)失去疏泄，則陽(yáng)氣升發(fā)不及，不能達(dá)到和維持較高的基礎(chǔ)水平，以至黃體發(fā)育不健。因而提出LPD的基本病機(jī)是腎虛肝郁。李祥云等認(rèn)為L(zhǎng)PD的病因病機(jī)以“肝郁腎虛”為主，而腎虛尤以陽(yáng)虛為主，占85%左右。夏桂成分析PD l72例，其中兼肝郁者130例。占75%，故贊同LPD與肝郁有關(guān)的觀點(diǎn)。有學(xué)者對(duì)LPD進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為多種因素導(dǎo)致的卵泡發(fā)育不良是其根本原因。 目前，國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，LPD不孕可能與內(nèi)膜“植入窗”的開放延遲或缺乏有關(guān)。

綜上，排卵功能障礙導(dǎo)致不孕與腎虛、肝郁關(guān)系尤為密切，已為多數(shù)醫(yī)家所公認(rèn)。程氏等認(rèn)為應(yīng)以腎虛型(包括兼寒、痰、瘀、火、郁等)為主，次為肝郁型(兼腎虧、脾虛或化熱等)；這與中醫(yī)傳統(tǒng)的“腎為經(jīng)水之源，腎主生殖孕育”、“肝為女子先天”的認(rèn)識(shí)相吻合。臨床中必須辨證與辨病相結(jié)合。