邱恒菊

傳統(tǒng)外科開放式腎囊腫去頂減壓術減壓徹底,但具有手術創(chuàng)傷大、出血多、患者恢復慢等缺點[1]。近年來，隨著電子技術在醫(yī)學領域的廣泛應用、各種內鏡技術的發(fā)展，研制成了電視腹腔鏡下進行腹膜后間隙腎囊腫去頂術，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、恢復快、住院日短等優(yōu)點得到大家認同[2]。在一定程度及一定范圍內，腹腔鏡手術能提供一個更清晰更直接的手術視野，因此腹腔鏡下腎囊腫去頂術已逐步成為標準術式[3]。通過對臨沂市人民醫(yī)院 25 例腎囊腫患者的手術配合，均取得很好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共25例患者，男19例，女6例，年齡23～74歲，其中單發(fā)性腎囊腫21例，多發(fā)性腎囊腫4例。所有病例術前均行泌尿系B超，靜脈腎盂影，腎臟CT掃描，MRI檢查明確囊腫大小、位置、數量及與腎臟合系統(tǒng)的關系。病例選擇標準:單純性腎囊腫，囊腫直徑＞4.0cm或伴有腰疼痛癥狀，無后腹腔手術史。

1.2 手術方法

全身麻醉下患者取健側臥位，與腋中線髂嵴上方2cm處切開皮膚1.5～2.0cm小切口，用血管鉗鈍性分離腰背筋膜及肌層進入后腹膜間隙。用手指伸入鈍性分離腹膜后腔，可觸及腎臟位置，并在手的指引下分別與腋后線肋緣下及腋前線肋緣下穿刺各置入5mm Trocar髂嵴上方切口置入10mm Trocar并縫合筋膜及皮膚密閉切口與固定Trocar，髂嵴上方Trocar連接氣腹機注入二氧化碳（CO2）氣體，使壓力達到1.33～2.00kPa插入腹腔鏡，建立工作通道。于腰大肌表面切開Gerote背筋膜及腎周脂肪囊，沿腎表面游離腎臟顯露腎囊腫，囊腫壁完全顯露后，用電凝鉤或者電剪剪開囊壁，吸凈囊液，在距離腎實質邊緣3～5cm處切出囊壁，囊壁創(chuàng)緣出血則用電凝止血。若是多囊腎，除腎蒂外游離整個腎臟，然后用電剪剪除大的囊壁，小的囊腫就用電鉤鉤破囊壁，檢查無活動性出血，清點手術用物無誤后，用生理鹽水沖洗術野、吸盡，腹膜后放置引流管，固定縫合切口。

1.3 護理配合

1.3.1 術前護理

①患者準備：巡回護士于術前1d到病房進行術前訪視，了解患者的病情及心理狀態(tài)，患者的不安、憂郁和恐懼可直接影響手術效果和傷口愈合。巡回護士應與患者耐心交流，回答患者的各種疑問，減輕患者的心理負擔；鼓勵家屬給予患者精神支持，以消除患者的緊張心理，使患者對手術充滿信心，平靜地接受手術治療。向患者介紹該手術的優(yōu)點和醫(yī)院泌尿外科的技術力量，介紹手術室環(huán)境、手術體位、手術情況，減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，增強信心，針對其心理問題進行開導和宣教，消除患者焦慮及恐懼心理，積極配合手術。②器械準備：常規(guī)手術器械、腹腔鏡器械1套。③儀器準備：高強度光源系統(tǒng)、攝像儀、錄像機、顯示器、高頻電刀、負壓吸引器。

1.3.2 巡回護士配合

①建立有效的靜脈通道：保持患者的有效循環(huán)量，以保證發(fā)生意外時在最短時間內快速補液和搶救用液。②協(xié)助麻醉師的工作：協(xié)助做好麻醉誘導、氣管插管及監(jiān)測工作，并在術前留置導尿。③安置體位：體位的擺放根據患者的手術部位而定，左側或者右側臥位，患側朝上，腰部置于腰橋中心處與腰部對齊，患側下肢伸直，健側髖關節(jié)及膝關節(jié)屈曲，雙下肢之間墊一軟枕，防止受壓，骨盆用約束帶固定，搖起腰橋。固定牢靠，頭及下肢放低以展開患側腰部，健側上肢擺放于手托墊上，患側上肢置于床旁手架上，保持側臥，保證術中軀干的穩(wěn)定性，防止約束帶過緊或過松，維持呼吸循環(huán)功能通暢。④正確連接攝像顯示系統(tǒng)：將顯示系統(tǒng)推至手術臺前適當位置，接通電源，檢查儀器處于良好功能狀態(tài)，準確無誤連接管道。⑤術前配合：術前與器械護士共同清點物品，備齊所需用物。嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度的變化。

1.3.3 器械護士配合

①提前30min刷手上臺，將普通器械和腔鏡器械分別放置于兩個器械臺上，防止器械相互碰撞，利于腔鏡器械的安全使用，并能在手術配合中準確快速的選取所需器械。②用無菌生理鹽水將腔鏡浸泡器械反復沖洗。③與巡回護士配合，檢查、連接、調節(jié)腔鏡攝像系統(tǒng)、二氧化碳氣腹系統(tǒng)、電切割系統(tǒng)。用0.5%碘伏涂擦鏡頭，以增加鏡頭亮度。④遞球囊擴張器時要向球囊內注入生理鹽水800～1000mL，停留 5min放出液體，取回球囊擴張器。⑤嚴密觀察顯示器和手術醫(yī)師操作，及時準確傳遞器械，以達到最佳配合。⑥處理殘端后，用生理鹽水沖洗，遞吸引器頭，吸凈液體，放置負壓引流。⑦與巡回護士認真清點物品數量，遞海綿鉗夾0.5%碘伏消毒皮膚，敷料覆蓋切口，術畢整理術后器械。

1.3.4 儀器及器械的保養(yǎng)

腹腔鏡設備，器械較昂貴，儀器相對精密，器械的養(yǎng)和清洗顯得尤為重要，應專人負責，術后器械一定要按水洗-酶洗-沖洗-干燥程序進行處置，器械清潔后擦干，潤滑劑保養(yǎng)，保持軸節(jié)靈活。術后設備的各旋鈕應恢復至零位，冷光源導線微型攝像頭電極線用濕布擦干凈后繞直徑為15cm圓圈放好，避免對折，彎曲，鏡面用專用擦鏡紙擦干凈后置入箱中。保養(yǎng)過程中要做到輕拿輕放，防止墜地，建立專人負責保養(yǎng)并做好保養(yǎng)登記工作。

2 結 果

所有手術均在后腹腔鏡下順利完成，手術時間40～95min，平均55min。術中出血量15～46ml，平均25mL。術中吸出囊液170～360mL。1例穿刺失敗的患者行后腹腔鏡手術吸出膿血性液體140mL。1例腹膜損傷，未做特殊處理，其余無手術并發(fā)癥發(fā)生。術后患者均未使用鎮(zhèn)痛劑，均于術后6～12h拔除尿管。術后第1天開始下床活動并進食。術后住院5～9d，平均7.5d。全部病例報告均為良性病變。隨診1～24個月，平均15.5個月，除1例失訪外，其余患者健在，經B超檢查腎囊腫無復發(fā)。

3 討 論

通過25例后腹腔鏡腎囊腫去頂術的配合，體會到手術成功的關鍵在于醫(yī)護之間的密切配合，需要手術室護士具有嫻熟手術配合技能，能夠熟練使用手術儀器。①參加手術人員相對固定，熟練腹腔鏡設備及器械的使用操作及保養(yǎng)方法，熟練手術步驟，做到心中有數，集中精力，配合默契，及時準確傳遞器械，縮短手術時間[4]。②各項設備應于手術前擺于適當位置，并事調整，以利手術順利進行。③必須熟練掌握各種腹腔鏡手術特器械的使用方法及了解各種器械的性能。④加強腹腔鏡各種備的保養(yǎng)和保管。⑤密切觀察手術中患者的情況，以防術中傷。⑥腹腔鏡屬于精密器械，使用時要輕拿輕放，避免碰撞，要用無菌生理鹽水反復沖洗，減少戊二醛殘留，在術中更換器械時及時將血漬擦凈，以免血跡干后清洗困難，造成器械損傷，要注意保持光導纖維自然彎曲狀，切勿折曲，以防損傷光導纖維束。只有具備以上各種條件，才能很好配合手術。

腹腔鏡腎囊腫去頂術與開放手術相比，在對患者創(chuàng)傷、腸道功能及體力恢復方面均明顯優(yōu)于開放手術。由于腹腔鏡的放大作用，術中止血效果好、出血少、可不留引流管[5]，該手術患者損傷小，康復快，安全有效，術后疼痛和并發(fā)癥少，手術和麻醉時間短，隨著腹腔鏡技術的普及和發(fā)展，必將成為腎囊腫的主要治療方法，同時也可熟悉腔鏡下的腹膜后徑路，為開展后腹腔鏡下其他的泌尿外科手術打下基礎。

[1]朱紹興,陳仕平,李啟鏞.后腹腔鏡去頂減壓術治療成人型多囊腎[J].中國內鏡雜志,2006,12(10):1070-1072.

[2]薛波新,單玉喜,陽東榮等.后腹腔鏡術治療腎上腺腫瘤23 例[J].中國內鏡雜志,2006,12(5):515-517.

[3]Wei H,Liu SJ. Surgery Nursing[M]. 2nd ed.Beijing: People's Military Medical Press,2005: 718.

[4]王玉霞,劉秀英.電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸患者的手術配合[J].中國內鏡雜志,2006,12(10):1091-1092.

[5]楊江根,蘭文綱,葉其偉.腹腔鏡手術治療腎囊腫23例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(6):258-259.