李政達(dá)

(白山市中心醫(yī)院內(nèi)科 吉林白山 134300)

1 臨床資料

本132例病人,既往無心臟疾病或心律失常改變,均為頭顱CT或MRI證實或者確診為腦出血或者腦梗死。心電圖改變顯示:心律失常;竇性心動過緩、過速、各種類型的傳導(dǎo)阻滯,房顫、室早、陣發(fā)性室速、室撲、室顫。心電圖異?？梢?U波。Q_T間期延長。T波的改變:高大,直立,雙向,或倒置。P波異常增高,尖銳,可隨著T波增高而增高,ST段降低或抬高。心電圖異常多在發(fā)病12h出現(xiàn)。心律失常多1周內(nèi)消失。波形異?？沙掷m(xù)1～2周。甚至長達(dá)4周。也有的病人入院時心電圖正常,隨疾病發(fā)展,加重,出現(xiàn)異常并逐漸加重。

2 討論

通過對本組病人觀察可發(fā)現(xiàn):(1)腦出血病人心電圖觀察:異常者以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率最高。室上性心動過速。和房顫主要見于右側(cè)殼核和額頂顳葉出血的患者。ST段降低主要見于左側(cè)殼核和額頂顳葉出血。提示:左右側(cè)殼核和額頂顳葉出血對心臟影響不同。影響心率變異性的主要是右側(cè)大腦半球。右側(cè)殼核和額頂顳葉出血后,心臟副交感神經(jīng)活動明顯降低。交感神經(jīng)活動優(yōu)勢增強是造成室上性心動過速的主要原因。大腦半球島葉病變對心臟自主神經(jīng)活性的影響是導(dǎo)致心臟病變的主要病理機制。右側(cè)島葉病變以后心臟副交感神經(jīng)活動減弱。交感神經(jīng)活動加強?？焖傩穆墒СＴ黾印Ｗ髠?cè)島葉病變對心率變異性反映的心臟自主神經(jīng)活動變化無明顯影響。但是可導(dǎo)致心電圖S_T段改變明顯增加。殼核和額頂顳葉均緊鄰島葉。出血會引起心臟自主神經(jīng)活動和心電圖改變。(2)腦梗死病人的心電圖改變其中梗死部位為:腦干、小腦、丘腦-基底節(jié)、投射系和腦葉、多發(fā)腦梗死按最大范圍的梗死灶分組。深部梗死如:小腦、丘腦-基底節(jié)、心電圖異常少于淺部。原因可能為深部梗死多為穿動脈閉塞。梗死范圍小。對植物神經(jīng)中樞的損害較輕。而淺部梗死范圍大,占位效應(yīng)明顯。直接損害植物神經(jīng)中樞。腦干病變使額-丘腦下部內(nèi)臟神經(jīng)通路受損。植物神經(jīng)活動失調(diào)。心電異常改變較明顯。從心電學(xué)的演變中可發(fā)現(xiàn)與腦梗死的部位有關(guān)系,隨疾病嚴(yán)重程度及病情演變。主干動脈閉塞造成腦或腦干大面積梗死。出現(xiàn)心律失常和心電異常。甚至類似心肌梗死改變。尤以72h內(nèi)變化最明顯。隨著疾病的加重,腦水腫顱內(nèi)壓增高。介質(zhì)釋放,腦局部結(jié)構(gòu)損傷。心臟自主神經(jīng)活動改變。入院時心電正?；蚩呻S病情演變加重。急性腦血管病變時,神經(jīng)末梢可釋放大量兒茶酚胺并轉(zhuǎn)變?yōu)槿ゼ啄I上腺素、腎上腺素及多巴胺。足量去甲腎上腺素作用在心臟α1受體時。急性病變的6h～2周內(nèi)導(dǎo)致冠狀小動脈收縮痙攣,致心肌缺血與缺氧傳導(dǎo)神經(jīng)受損。可示為腦源性兒茶酚胺性心肌病變。有統(tǒng)計。腦循環(huán)功能不全患者中42%兒茶酚胺水平升高。提示發(fā)病機制有兒茶酚胺參與。丘腦下部及腦干病變,使額-丘腦下部,內(nèi)臟神經(jīng)通路遭受損失有關(guān)。(3)腦心綜合征指因為急性腦病如腦卒中,急性顱腦外傷。累及丘腦下部,腦干和植物神經(jīng)致心血管功能障礙。發(fā)生類急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常、心力衰竭、隨腦病好轉(zhuǎn)。異常心電圖亦隨之改變。不包括腦卒中發(fā)生前已有心臟疾病。心腦血管疾病存在共同發(fā)病病理基礎(chǔ)。腦血管疾病患者部分病人已存在冠狀動脈粥樣硬化,供血不足。平時可無表現(xiàn)在急性腦循環(huán)障礙時。加重了冠狀動脈血液循環(huán)惡化。致ST_T改變。心律失常等。臨床上可能2種疾病共同存在,或腦血管疾病掩蓋心臟疾病。應(yīng)注意監(jiān)測心臟、腦血管疾病患者,主要因為病變累及丘腦下部和腦干的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞,交感神經(jīng)過度緊張、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。血中兒茶酚胺含量升高,神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能障礙。額葉眶面皮層和島葉病變均可致植物神經(jīng)和心血管功能障礙。應(yīng)激反應(yīng):精神因素;酸堿平衡失調(diào);水電解質(zhì)紊亂。卒中時自由基與鈣離子的影響,均可以影響可致心律失常,損害心肌。

3 總結(jié)

治療腦血管疾病時密切注意心臟疾病,心電改變。保護(hù)心臟,營養(yǎng)心肌。注意輸液速度,合理選擇用藥,如少用脫水劑,減輕心臟負(fù)擔(dān)。適當(dāng)選用利尿劑,β-受體阻滯劑,抗心力衰竭藥物的選用,動態(tài)監(jiān)測心臟,心電改變,及時糾正心律失常,減少心臟并發(fā)癥發(fā)生。如:惡性心律失常?？赡茉斐赡X血管疾病患者死亡,腦梗死作為心肌梗死首發(fā)癥狀并不少見。更需注意無癥狀性心肌梗死的發(fā)生。

[1]李長清,董為偉,胡長林.急性大腦半球梗死患者24h心率變異性變化[J].中華心律失常雜志,2002.

[2]李長清,董為偉.急性腦梗死患者的動態(tài)心電圖異常[J].中華內(nèi)科雜志,1999.

[3]康惠生,郭萬倉.腦梗死部位與心電改變關(guān)系的初步探討[J].1994,11(2):119.