韓秋 劉彥麗 李廣霞 陳曉旭

(黑龍江省大慶市龍南醫(yī)院超聲心動室 黑龍江大慶 163453)

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例均為我院臨床疑診為下肢靜脈系統(tǒng)病變的住院或門診患者,男29例,女21例。年齡28～79歲,平均年齡53.5歲。臨床癥狀:在血栓形成的急性期表現為突感下肢腫脹、疼痛、行走時僵硬,慢性期表現為下肢腫脹、淺靜脈曲張、小腿皮膚色加深、潰爛。

1.2 方法

使用美國惠普7500彩超儀,探頭頻率5.0～7.5MHz,血流方向與聲束夾角≤60°。在探查髂、股靜脈時,患者取仰臥位,下肢外展外旋,探查靜脈、脛后靜脈和小腿肌間靜脈時患者取俯臥位、每一段靜脈均進行縱切和橫切探查,單側病變須與健側對比探查。觀察靜脈管壁、管腔及周圍結構,觀察血栓部位、范圍及栓塞程度,脈沖多譜勒檢測顯示血流頻譜,測量平均流速,觀察隨呼吸擠壓遠端肢體時的血流頻譜改變,彩色多譜勒觀察血流方向、行徑及暢通情況,作乏氏動作時或擠壓小腿放松后觀察有無反向血流(倒流)。

1.3 診斷下肢靜脈血栓的方法和標準[1]

(1)血栓回聲法。于靜脈管腔內探及血栓回聲;(2)探頭加壓法。加壓探頭探查,靜脈腔不能壓癟或部分壓癟;(3)脈沖Doppler法(PW)。靜脈腔內記錄不到血流頻譜或血流頻譜不隨呼吸而變化;(4)彩色血流法。(CDFI)無彩色血流信號或出現充盈缺損。

血栓充滿管腔為完全栓塞型,二維超聲顯示管壁回聲增強,內膜粗糙,腔內充滿實質性弱回聲或稍強回聲。急性血栓可致管徑增寬,腔內弱回聲松散;陳舊性血栓管徑不寬,腔內呈強回聲,有堅實感,管壁與血栓界線不清,加壓后管腔不能變形,彩色多普勒血流顯示栓塞部位甚至端靜脈腔內無血流色彩,頻譜多普勒探查不到血流信號。不完全阻塞型二維超聲顯示管壁回聲增強,管徑增寬或正常,管腔不規(guī)則狹窄,管壁見附壁弱回聲?；謴推谘ㄔ偻ㄑ芮徊荒茱@示,管腔與管壁結構消失,加壓后不能變形,血流色彩顯示充盈不完全,邊緣或中心部缺損,嚴重者不規(guī)則變細。尤其是血栓再通時血流色彩呈線狀繞行間斷貫穿,局部頻譜流速減慢,呈直線狀,流速不隨呼吸變化。血流淤滯型二維超聲顯示管徑增寬,管壁回聲正常,管腔內回聲不清晰,加壓后血管可變形,局部可充盈缺損,頻譜流速減慢或正常。

2 結果

50例患者中急性血栓29例,聲像圖表現為血栓形成部位血管明顯增寬,管壁尚光滑,血栓呈低回聲,管腔內完全或部分阻塞,加壓探頭不能被壓閉。CDFI彩色血流充盈缺損或不能探及血流信號。慢性血栓18例,聲像圖顯示靜脈管腔正?；蜃冃?內壁毛糙、管壁呈部分或彌漫性增厚,血栓呈不規(guī)則強回聲。CDFI可探及彩色血流充盈缺損,顯示沿血管邊緣的線狀血流,遠段靜脈側支循環(huán)開放,靜脈瓣膜增厚,活動僵硬,Valsavas試驗均有不同程度的返流信號。脈沖多普勒顯示栓塞處遠段血流速度較正常側明顯降低,呼吸引起的波動性不明顯,擠壓遠側肢體,血流速度不增加。

3例均誤診為左小腿脛后靜脈血栓形成,聲像圖顯示左側脛后靜脈呈無回聲,不能探及彩色血流信號。后經X線靜脈造影證實左小腿脛后靜脈并無異常。分析誤診原因為患者肥胖,脛后靜脈較細小,血流緩慢所致。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是血管系統(tǒng)的較常見疾病。主要原因有長期臥床、肢體固定、外傷、手術、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、靜脈插管介入治療及產褥期等。靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。急性期表現為下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮溫升高的臨床癥狀。CDFI血流顯像既可顯示血管的解剖結構,又能觀察血流動力學情況,結合X線靜脈造影,可明確診斷,從而為臨床早期診斷及治療提供重要的依據。

本組病例顯示,無論急性或慢性血栓形成病例均以左側多見,左右側之比為2.5∶1。原因是左側髂靜脈受到腹主動脈分叉和左側髂動脈以及腹股溝韌帶的壓迫。血栓回聲隨病程不同而發(fā)生變化,急性血栓形成幾小時到幾天可以表現為無回聲,但管腔擴張,探頭加壓靜脈管腔不可壓閉,病變段無血流信號;亞急性血栓管腔內徑可正常,血栓為弱回聲,靜脈內血流信號逐漸增多。檢查的時候要注意手法的重要性,采取自上而下或自下而上的追蹤掃查方法。小腿靜脈因靜脈管腔細小,血流速度太低,往往難以顯示血流信號,容易造成誤診。要求操作者更細心、耐心觀察,可先通過彩色多普勒顯示小腿動脈,再確定伴行靜脈的位置,適當擠壓后,血流速度加快,從而顯示正常靜脈。有可疑的需結合X線靜脈造影。

下肢靜脈血栓形成是指髂總靜脈、髂外靜脈、股靜脈、靜脈及小腿以下靜脈范圍內有血栓形成。臨床表現患肢疼痛、壓痛、腫脹、淺靜脈曲張等癥狀體征。下肢靜脈血栓的致病因素主要有血流緩慢、靜脈壁損傷及高凝狀態(tài)。下肢靜脈血栓超聲影像的主要表現為:血栓阻塞部分以下管腔增大,管壁增厚,腔內見實質性細密光閉,急性呈均質低回聲,慢性呈不均質、不規(guī)則中等或強回聲;完全閉塞時彩色多普勒顯示無血流信號,不完全閉塞時可見血流充盈缺損,周邊縫隙狀血流信號,其中部分急性期不完全閉塞的血栓近端可隨血流而略微浮動。若有繼發(fā)下肢深靜脈瓣功能不全,行乏氏試驗時可見管腔有明顯血液返流。

通常下肢靜脈血栓形成患者臨床癥狀典型,二維超聲及彩色多普勒圖像顯示清晰,可明確診斷。對于肥胖患者,由于其血管位置較深導致圖像不清晰,可改用低頻探頭進行探查,以取得較清晰圖像。國內許多文章把探頭加壓試驗作為診斷下肢靜脈血栓的必做試驗,但我們認為在血栓急性期,尤其是觀察到其近心端有小幅浮動時應避免探頭加壓,以防血栓脫落引起肺栓塞。血栓發(fā)生部位和阻塞程度不同,其臨床表現也不同。探查時應根據下肢腫脹程度和部位有重點地探查,一般小腿腫脹常為靜脈、股靜脈血栓形成;若整個下肢明顯腫脹,應注意觀察股深靜脈是否有血栓形成,同時探查范圍向上延伸,觀察髂外靜脈、髂總靜脈甚至下腔靜脈是否形成血栓,以防漏診。對慢性深靜脈血栓應行乏氏試驗,檢測有無血流反流,以明確是否繼發(fā)深靜脈瓣功能不全,并可根據返流持續(xù)時間判斷其程度,為臨床診斷治療提供更多信息。

下肢靜脈血栓以往主要靠X線靜脈造影來診斷,但其為有創(chuàng)性方法,尚有一定危險性及并發(fā)癥,不宜重復,對孕婦、有碘過敏者或腎功能不全者不宜做此項檢查。而超聲檢查無痛苦、無禁忌證、可重復檢查,操作簡單,價格合理,圖像直觀,不僅可診斷下肢靜脈血栓,還可發(fā)現引起下肢靜脈血栓癥狀的其他原因,同時可通過動態(tài)觀察其演變情況,判斷臨床治療效果,明確是否繼發(fā)深靜脈瓣功能不全,不失為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。

[1]李治安.臨床超聲影像學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:11.

[2]李志安,勇強.血管疾病超聲診斷圖譜[J].2004,5.

[3]唐杰,董寶瑋.腹部及外周血管彩色多譜勒診斷學[J].1999.