蔡守平 吉冬麗

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽科,南通市腫瘤醫(yī)院肝膽科 江蘇 南通 226361)

125I放射性粒子術(shù)中植入治療晚期胰腺癌圍手術(shù)期護(hù)理

蔡守平 吉冬麗

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽科,南通市腫瘤醫(yī)院肝膽科 江蘇 南通 226361)

介紹對施行姑息性手術(shù)的胰腺癌病人術(shù)中同時行125I粒子永久性組織間植入,進(jìn)行內(nèi)放射治療的護(hù)理體會。

125I粒子 胰腺癌 護(hù)理

放射性粒子植入是將放射性粒子源在手術(shù)過程中直接植入到腫瘤組織內(nèi)或腫瘤周圍,通過放射性核素持續(xù)釋放射線達(dá)到對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷的目的。據(jù)報道[1],125I粒子植入對不可切除的胰腺癌具有確定療效,不僅可以明顯延長患者生存期,提高生活質(zhì)量,而且對胰腺癌引起的疼痛有明顯的緩解效果。我院自2008年3月至2009年10月對9例施行姑息性手術(shù)的胰腺癌病人術(shù)中同時行125I粒子永久性組織間植入,進(jìn)行內(nèi)放射治療,療效明顯,現(xiàn)將護(hù)理體會作如下小結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

9例胰腺癌患者均為未能根治性切除患者,其中胰頭癌5例,胰體尾癌4例。男性4例,女性5例,年齡43～81歲,中位年齡60.55歲。

1.2 放射源的選擇

選用美國欣科公司生產(chǎn)的125I粒子作為放射源。放射性粒子為長4.5mm,直徑0.8mm,內(nèi)有3.0mm×0.5mm銀柱吸附125I的圓柱柱狀鈦合金封裝體。125I粒子平均能量27～35KeV,半衰期59.6d,半價層為0.025mm鉛。組織穿透能力1.7cm,初始劑量率7cGy/hr。單個粒子活性0.63～0.81mCi。粒子出廠前經(jīng)檢漏實(shí)驗(yàn),活度測量后,合格者按A型包裝寄至醫(yī)院。其特點(diǎn)是半衰期較長,應(yīng)用方便,能量較低,易于防護(hù),植人后不易產(chǎn)生過熱點(diǎn)而避免損傷主要臟器。

1.3 粒子置入數(shù)量及部位

植入粒子前,根據(jù)患者CT圖像,應(yīng)用計算機(jī)立體TPS系統(tǒng)進(jìn)行治療計劃設(shè)計。根據(jù)腫瘤靶體積3個互相垂直的直徑,計算出腫瘤匹配周緣劑量, 即模擬實(shí)體腫瘤在處方劑量下的近似劑量分布,由此確定植入腫瘤的導(dǎo)針位置,方向及植入粒子的數(shù)目。粒子植入采用模板法或縫扎法,術(shù)中根據(jù)術(shù)前制定的治療計劃,在直視下經(jīng)粒子植入槍和專用施源器植入。全組患者于植入手術(shù)次日,常規(guī)拍攝治療部位X線平片,核對植入粒子數(shù)目。9例患者共植入125I粒子287枚,最少18枚,最多47枚,平均31.88枚。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 病人準(zhǔn)備

按胰腺癌手術(shù)前護(hù)理常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作,重點(diǎn)做好患者心理護(hù)理。講解胰腺癌手術(shù)相關(guān)知識,介紹術(shù)中粒子植入的目的、療效及術(shù)后防護(hù)相關(guān)知識。介紹醫(yī)生診療技術(shù),護(hù)士的護(hù)理水平,以及我科以往治療的經(jīng)驗(yàn)與成果,讓患者對治療的軟硬件充滿信心。 耐心回答患者提出的有關(guān)問題,盡量提供較多有益于治療的信息,如飲食、休息、鍛煉、注意事項(xiàng)等,使患者及家屬對治療做到心中有數(shù),可有效的緩解心理緊張。本組有2例患者心理壓力大,經(jīng)過管床護(hù)士的有效溝通,減輕了心理壓力,積極地配合治療,效果滿意。

2.2 器械準(zhǔn)備

器械常規(guī)消毒,125I粒子先高壓滅菌,使用時用75%酒精浸泡30min。

2.3 防護(hù)物品的準(zhǔn)備

放射防護(hù)檢測可防護(hù)99.9%的防射線,粒子植入系統(tǒng)經(jīng)高壓滅菌消毒。

3 術(shù)中配合

3.1 術(shù)中配合方法

巡回護(hù)士建立靜脈通路、擺放體位,并確保機(jī)器與插頭的正常接駁及操作,嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù),確保術(shù)中安全。手術(shù)護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生將已消毒的粒子移入旋轉(zhuǎn)植入器,用植入針經(jīng)轉(zhuǎn)盤上的小孔將粒子推入針管遠(yuǎn)端直達(dá)腫瘤組織,后退針管1cm,再同法植入第2粒,如此重復(fù),在腫瘤組織內(nèi),粒子之間間隔1cm左右,植入針拔離腫瘤時,注意出針傷口有無出血,若有出血即按壓3～5min。種植完畢于腫瘤下緣放置膠管引流,縫合關(guān)閉切口。粒子種植過程中及完成后注意清點(diǎn)粒子數(shù)目,嚴(yán)防粒子丟失和泄漏,以免引起放射性污染。

3.2 術(shù)中防護(hù)方法

手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士術(shù)中均穿鉛衣,近距離操作者戴鉛手套?？刂迫藛T出入及數(shù)量,禁止參觀手術(shù)。植入時醫(yī)生與放射源距離約為30cm,操作中輕柔準(zhǔn)確,避免損壞粒子外殼致放射泄漏。器械護(hù)士在接取植入針時禁止徒手,采用血管鉗夾取。按照放射防護(hù)原則[2]:時間防護(hù)、距離防護(hù)、屏蔽防護(hù)。我們的護(hù)理人員經(jīng)過專門放射培訓(xùn), 注意提高操作水平和熟練程度,盡量縮短接觸放射線時間,減少受照劑量。開瓶及分裝源時穿鉛衣,戴鉛手套,防護(hù)眼鏡操作,并用長鑷子夾取,術(shù)后要用輻射測量儀檢查手術(shù)操作周圍是否有放射性粒子遺留,防止放射源丟失。放射性粒子盡量一次性使用完,如遇特殊情況,一次未用完, 要與主管人員交接好剩余粒子的數(shù)量并登記, 醫(yī)護(hù)技三方人員核對簽名后交專管人員放入特定位置保管。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 常規(guī)護(hù)理

術(shù)后將患者置入監(jiān)護(hù)室,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),動態(tài)血壓監(jiān)測BP、P、HR、SaO2及心電圖的變化。觀察碘籽植入后情況:觀察患者神志、瞳孔、四肢活動、末梢血液循環(huán)的變化,以便及時發(fā)現(xiàn)碘“籽”脫落游走致肢體及腦栓塞等并發(fā)癥。測體溫q4h,并告知患者碘籽植入后局部出現(xiàn)熱烘感及1周左右的低熱屬正常反應(yīng),經(jīng)消炎痛納肛等對癥處理后,癥狀即消失;術(shù)后第2天,常規(guī)床邊攝X線片,以確定碘籽的位置是否正常。繼續(xù)做好心理護(hù)理,緩解患者及其家屬緊張情緒。

4.2 放射防護(hù)

放射防護(hù)的目的在于最大限度地減少不必要的放射性輻射。通過采取增加距離、縮短接觸時間及簡易屏蔽防護(hù)的方法減少輻射劑量。

4.2.1 距離防護(hù) 進(jìn)行125I放射性粒子植入治療的患者住單一病房內(nèi)或集中在同一病室統(tǒng)一管理,病室內(nèi)病床與病床之間應(yīng)相隔1m以上,保持病室通風(fēng),空氣清新。護(hù)理人員為患者進(jìn)行護(hù)理時盡可能與患者保持約1m以上的距離,為患者留置PICC管或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置行靜脈輸液。陪護(hù)家屬與患者距離1m以上,孕婦、兒童與患者保持2m以上距離。

4.2.2 屏蔽防護(hù) 護(hù)理人員需要近距離護(hù)理操作時,戴鉛制防護(hù)圍裙、防護(hù)頸圍、防護(hù)眼鏡;或采用自制鉛防護(hù)小中單,遮蓋住患者的粒子植入部位。

4.2.3 時間防護(hù) 對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作及放射防護(hù)知識培訓(xùn),提高操作的技術(shù)水平和熟練程度,在保證完成護(hù)理工作的前提下,盡可能減少與放射源接觸的時間。限制患者家屬的探訪時間。

4.3 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

粒子植入的并發(fā)癥為胰瘺、胃腸出血、感染、粒子移位和肺栓塞,其中胰瘺是最常見的并發(fā)癥[3]。為了避免粒子植入術(shù)后發(fā)生胰瘺,應(yīng)在術(shù)中仔細(xì)操作,動作輕柔,注意無菌技術(shù);穿刺時要避開血管及胰管,如遇出血則略改變穿刺方向,按壓出血點(diǎn)止血;植入的粒子距胰腺表面要超過0.15cm以上;做好創(chuàng)口處理,用大網(wǎng)膜覆蓋;將雙套管置于胰腺下緣,腹壁戳孔引出。術(shù)后注意監(jiān)測生命體征,檢查腹部外科體征及密切觀察病情變化,是早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的有效措施。本組病例發(fā)生胃腸道反應(yīng)6例,經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn),發(fā)生胰瘺1例,經(jīng)過反復(fù)換藥后局部瘺口愈合,但延遲15d出院。

5 討論

由于125 I為放射性物質(zhì),所有工作流程均應(yīng)遵循我國《放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)放射物管理法規(guī)。

5.1 患者放射防護(hù)

125 I放射距離短,距被植入患者1m之內(nèi)有放射線,應(yīng)將患者隔離于單間病房,保持室內(nèi)空氣流動,清新潔凈,溫濕度適宜,盡量減少較熱空氣與散在射線結(jié)合污染環(huán)境。所用放射源為全封閉,與患者體液無溝通,故其排泄物及分泌物等均無放射污染,無須特殊處理[4]。告知家屬盡量避免與患者密切接觸,限制探視時間及人員,孕婦及未成年兒童不得探視,植入術(shù)后2周內(nèi)探視者與患者維持2m距離。

5.2 醫(yī)護(hù)人員放射防護(hù)

手術(shù)過程中盡可能縮短手術(shù)時間。因此,護(hù)士在準(zhǔn)備物品時要齊全,擺放要合理以便快速的供應(yīng)手術(shù)需要,在保持工作質(zhì)量的前提下,派經(jīng)驗(yàn)豐富、受過專業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行集中治療與護(hù)理,以減少與放射線接觸的時間。醫(yī)護(hù)人員需近距離操作時盡量站在粒子植入的對側(cè),必要時使用鉛制防護(hù)圍裙與屏罩,參與手術(shù)的護(hù)士還要不斷學(xué)習(xí)粒子植入知識,加強(qiáng)防護(hù)意識。

5.3 康復(fù)指導(dǎo)

(1)因125 I放射粒子的半衰期為50～60d,放射性活度半年后消失。故粒子植入后半年內(nèi),家屬及探視者需采取防護(hù)措施,與配偶宜分床睡,孕婦及兒童不得與患者同住一個房間,并避免近距離接觸。(2)囑患者出院后定期檢查,以確定粒子的位置及數(shù)量,如在口鼻腔分泌物、大便內(nèi)發(fā)現(xiàn)粒子,用鑷子夾起放入帶蓋鉛罐中,立即送交醫(yī)護(hù)人員,不可隨意丟放。(3)注意保持良好的心態(tài),以清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食為主。盡量不要讓患者外出活動。

[1]趙維勇,王洪芬,張麗偉,等.彩超導(dǎo)航下放射性粒子植入術(shù)治療胰腺癌療效觀察[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17(6):570～573.

[2]杜志航,袁林秀.淺談臨床核醫(yī)學(xué)的放射防護(hù)[J].中外健康文摘,2009,6(25):12～13.

[3]吳漢青,吳河水,楊智勇,等.125 I粒子植入在胰腺惡性腫瘤治療中的療效分析[J].世界華人消化雜志,2009,17(28):2951～2954.

[4]車美華,宋志平,夏林,等.125Ⅰ粒子植入組織間放射治療惡性腫瘤的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(12):901～902.

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