唐瑜之

枳實(shí)消痞丸在腸胃病中的運(yùn)用舉隅

唐瑜之

腸胃病 枳實(shí)消痞丸

重慶市開縣中醫(yī)院(開縣405400)

枳實(shí)消痞丸又名失笑丸，出自李東垣所著《蘭室秘藏》，由枳實(shí)、黃連各5錢，厚樸(炙)4錢，半夏曲、人參各3錢，干姜、炙甘草、麥面(現(xiàn)常用麥芽代替)、茯苓、白術(shù)各2錢組成，意在消痞除滿，健脾和胃，原用于脾虛氣滯、寒熱互結(jié)所致之心下痞滿，不欲飲食，倦怠乏力，大便不暢，舌苔膩而微黃，脈弦等癥，是臨床常用行氣消痞有效方劑，廣泛用于多種胃腸疾病，并取得滿意的療效，現(xiàn)舉隅如下。

1 不全性腸梗阻

患者張某，女性，60歲，無業(yè)，因腹痛、腹脹2d于2006年10月14日收入住院。

初診 (2006年10月14日):患者2d前早晨吃較硬的飯后出現(xiàn)腹痛、腹脹不適。經(jīng)當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳)無好轉(zhuǎn)，腹痛難忍而來我院治療。就診時(shí)，患者滿腹痛難忍，腹脹不適，惡心干嘔，大便時(shí)時(shí)欲解，偶爾解出少許稀大便，不思飲食，口干欲飲，精神不振，小便短黃。舌紅，苔黃厚，脈弦細(xì)。體溫36.9℃，脈搏62次/min，呼吸23次/min，血壓98/58mmHg。心肺(－)。腹部稍隆起，全腹壓痛，以臍區(qū)為甚，稍有反跳痛，肝臟未捫及，膽囊點(diǎn)無明顯壓痛，莫菲氏征(－)，脾臟未捫及，右下腹闌尾點(diǎn)無明顯壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，雙腎區(qū)無叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn)。胃腸鋇餐透視提示不全性腸梗阻。B超示肝、膽、脾、胰未見異常。血常規(guī):WBC 36 ×109/L，N 90.5%，RBC 4.43×1012/L，HGB 131g/L。此為素體脾胃虛弱，復(fù)加飲食停滯，以至于腑氣不通，胃失和降而腹痛。西醫(yī)診斷為不全性腸梗阻，擬轉(zhuǎn)外科治療，但患者堅(jiān)持中醫(yī)治療。予以導(dǎo)滯運(yùn)脾，和胃通下。方用枳實(shí)消痞丸合調(diào)胃承氣湯加減:枳實(shí)15g，黨參30g，白術(shù)12g，茯苓15g，神曲15g，厚樸15g，半夏曲12g，黃連6g，干姜10g，芒硝(沖)12g，生大黃15g，甘草6g，檳榔15g。1劑上藥加水400mL，煎20min，取汁150mL，三煎共取汁450mL，分?jǐn)?shù)次口服，以不嘔吐為限，每日1劑。西醫(yī)以對(duì)癥、抗感染治療為主。

二診(2006年10月15日):經(jīng)昨日治療后，腹部疼痛，脹滿減輕，惡心干嘔消除，大便通暢，漸進(jìn)飲食，口干減輕，精神好轉(zhuǎn)，小便短黃。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。全腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛。復(fù)查血常規(guī):WBC 10.5×109/L，N 78%。病情明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予以導(dǎo)滯運(yùn)脾，理氣和胃。仍用上方加減:枳實(shí)12g，黨參30g，白術(shù)12g，茯苓15g，神曲15g，厚樸15g，半夏曲12g，黃連6g，干姜 8g，生大黃 10g，甘草 6g，谷芽 30g，檳榔 10g。3 劑上藥加水400mL，煎20min，取汁150mL，三煎共取汁450mL，分3次口服，每日1劑。西醫(yī)以對(duì)癥、抗感染為主。

三診(2006年10月18日):患者服上方3劑后，腹部疼痛、脹滿感消失，無惡心干嘔，大便通暢，能進(jìn)普通飲食，口不干渴，精神較好，小便稍黃。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。全腹無明顯壓痛，無反跳痛。胃腸鋇餐透視提示無腸梗阻征象。血常規(guī):WBC 8.64×109/L，N 68%。病愈出院，并給以六君子湯加味5劑，以調(diào)補(bǔ)脾胃善其后。

按:腸梗阻是常見的外科疾病，許多患者懼怕手術(shù)而要求中醫(yī)治療，臨證中只要辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，是可以取得理想療效的。本例患者素體脾胃虛弱，復(fù)加飲食停滯，以致腑氣不通，胃失和降而出現(xiàn)不全性腸梗阻。與青壯年的單純實(shí)邪阻滯，腑氣不通有別，非單一承氣湯所宜。故以導(dǎo)滯運(yùn)脾為主，兼以和胃通下。方用枳實(shí)消痞丸合調(diào)胃承氣湯加減，以求運(yùn)脾緩下。若直以大承氣湯峻下，則脾胃益?zhèn)?若只給枳實(shí)導(dǎo)滯丸，又恐力弱難下。故以枳實(shí)導(dǎo)滯丸合調(diào)胃承氣湯加減而取得理想療效。臨證之時(shí)，務(wù)必辨證精確，用藥靈活。

2 胃神經(jīng)官能癥

患者鄒某，女性，57歲，務(wù)農(nóng)，因嘔吐納差半年，加重1月于2009年10月14日收入住院。

初診(2009年10月14日):患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐納差，胃脘痞滿等癥狀。經(jīng)院外檢查未見明顯器質(zhì)性病變。1月前上述癥狀加重，經(jīng)院外治療無好轉(zhuǎn)，遂到我院住院。就診時(shí)，患者時(shí)時(shí)惡心嘔吐，胃脘痞滿如塞，腹中雷鳴，情緒激動(dòng)時(shí)尤甚，食欲全無，已5d未進(jìn)飲食，口苦而干，短氣乏力，精神萎靡，睡眠極差，小便短黃，大便未解。舌淡，苔白膩，脈弦滑。體溫36.2℃，脈搏66次/min，呼吸20次/min，血壓125/83mmHg。心肺(－)。上腹壁柔軟，無壓痛，肝脾未捫及，膽囊點(diǎn)無壓痛。腸鳴音稍增強(qiáng)，無振水音。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，胃鏡無異常，心電圖示竇性心律，B超示肝膽脾胰無異常。此乃脾虛氣滯，痰濁結(jié)于心下之痞證。因其無相應(yīng)的體征和輔助檢查的異常，西醫(yī)診斷為胃神經(jīng)官能癥。治則當(dāng)益氣和中，辛開苦降，化痰散結(jié)。方用枳實(shí)消痞丸加減:枳實(shí) 15g，黨參30g，白術(shù)12g，茯苓30g，神曲12g，厚樸12g，半夏曲15g，黃連5g，干姜8g，吳茱萸1g，百合30g，陳皮10g，合歡皮 30g，2 劑上藥加水 400mL，煎 20min，取汁 150mL，三煎共取汁450mL，分?jǐn)?shù)次口服，以不嘔吐為限，每日1劑。西醫(yī)以對(duì)癥、支持為主。

二診(2009年10月16日):患者服上方2劑后，稍有惡心，無嘔吐，胃脘痞滿減輕，時(shí)有腹中雷鳴，情緒較穩(wěn)定，食欲好轉(zhuǎn)，已開始進(jìn)飲食，口苦口干減輕，精神好轉(zhuǎn)，睡眠稍好轉(zhuǎn)。小便稍黃，大便通調(diào)。舌淡，苔白膩，脈弦滑。查體無明顯異常。繼續(xù)予益氣和中，辛開苦降，化痰散結(jié)。仍用枳實(shí)消痞丸加減，3劑。

三診(2009年10月19日):惡心嘔吐消除，食欲明顯好轉(zhuǎn)，可進(jìn)普通飲食，胃脘痞滿消除，已無腹中雷鳴，情緒穩(wěn)定，稍有口苦口干，精神好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，小便稍黃，大便通調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。查體無明顯異常。其臨床癥狀消除而于今日出院，并予香砂六君子湯7劑以善其后。

按:胃神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療難度較大，常反復(fù)發(fā)作。本例患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，胃脘痞滿如塞，舌淡，苔白膩，脈弦滑。屬脾虛氣滯，痰濁結(jié)于心下之痞證。故以益氣和中，辛開苦降，化痰散結(jié)之枳實(shí)消痞丸加百合、合歡皮等養(yǎng)心疏肝藥而取得滿意的療效。

3 胃潴留

患者龍某，女性，52歲，農(nóng)民，因上腹脹滿疼痛伴惡心嘔吐4d于2008年7月3日收入住院。

初診(2008年7月3日):患者4d前因飲食失調(diào)而出現(xiàn)上腹脹滿疼痛，伴惡心嘔吐。昨日少量進(jìn)食后，今日仍上腹脹滿疼痛，不能進(jìn)食，惡心嘔吐。就診時(shí)，患者腹脹滿疼痛難忍，惡心嘔吐，飲食不能進(jìn)，進(jìn)食則上腹脹滿疼痛加劇，時(shí)時(shí)欲吐，飲水即嘔吐不止，時(shí)有噯氣，上腹灼熱反酸，精神萎靡，小便短黃，大便未解。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。有多年上腹灼熱反酸病史。體溫36.5℃ ，脈搏 86次/min， 呼 吸 20次/min，血壓 112/77mmHg。心肺(－)。上腹稍膨隆，叩診呈鼓音，有振水音，壓痛明顯，無反跳痛，膽囊點(diǎn)無壓痛，肝脾未捫及，腸鳴音減弱。胃腸道鋇餐提示胃潴留 (大量)。血常規(guī):WBC 6.2×109/L，N 63.8%，RBC 4.82×1012/L，HGB 141g/L。此為脾運(yùn)無力，食(濕)熱停滯，胃氣不降所致之胃脘痛和嘔吐。西醫(yī)診斷為胃潴留 (十二指腸炎或潰瘍并幽門梗阻)。治當(dāng)運(yùn)脾導(dǎo)滯，通下和胃。方用枳實(shí)消痞丸加減:枳實(shí)15g，黨參30g，白術(shù)12g，茯苓30g，神曲 15g，厚樸 15g，半夏曲 15g，黃連 6g，干姜 10g，檳榔12g，生大黃 12g，甘草 6g。2劑上藥加水 400mL，煎 20min，取汁150mL，三煎共取汁450mL，分?jǐn)?shù)次口服，以不嘔吐為限，每日1劑。西醫(yī)以對(duì)癥、支持為主。

二診(2008年7月5日):嘔吐逐漸停止，且能進(jìn)少許飲食而無嘔吐，上腹脹滿疼痛明顯減輕，無呃逆，上腹灼熱反酸明顯減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，小便短黃，已解大便少許。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。查體:上腹無明顯膨隆，叩診鼓音區(qū)較前縮小，無明顯振水音，壓痛較前明顯減輕，無反跳痛，其余查體大致如前。病情明顯好轉(zhuǎn)。給以健脾導(dǎo)滯，和胃降逆。仍用枳實(shí)消痞丸加減:枳實(shí)15g，黨參30g，白術(shù)12g，茯苓30g，神曲15g，厚樸15g，半夏曲15g，黃連 6g，干姜 10g，谷芽 30g，扁豆 30g，甘草 6g。3 劑。西醫(yī)以對(duì)癥、支持為主。

三診(2008年7月8日):嘔吐停止后無反復(fù)，上腹脹滿疼痛灼熱反酸消除，能進(jìn)普通飲食，食后無嘔吐，無呃逆，上腹，精神明顯好轉(zhuǎn)，小便稍黃，大便通調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈弦滑。查體:上腹無膨隆，叩診鼓音區(qū)正常，無振水音，無壓痛，無反跳痛，其余查體正常。復(fù)查胃腸道鋇餐提示十二指腸炎(無胃潴留)，其胃潴留已治愈而出院。

按:胃潴留常并發(fā)于十二指腸或幽門部的疾病，若非腫瘤所致，一般用中醫(yī)中藥治療可取得較好的療效，從而免除手術(shù)之苦。本患者有多年上腹灼熱反酸病史。其素體脾胃虛弱，肝胃郁熱。復(fù)因飲食積滯而致胃氣不降。故用枳實(shí)消痞丸加減，以運(yùn)脾導(dǎo)滯，通下和胃。2劑而嘔吐止，脹痛減，大便通，5劑而病愈。

4 體會(huì)

枳實(shí)消痞丸之所以用于多種胃腸疾病，是因?yàn)槲改c的生理、病理特點(diǎn)和該方的特點(diǎn)所決定的。胃腸疾病主要涉及中醫(yī)六腑的胃、小腸、大腸及五臟中的脾。葉天士說“六腑者，傳化物而不藏，以通為用”。胃氣的通降，不僅作用于胃的本身，而且對(duì)整個(gè)六腑的功能狀態(tài)都有重要影響。胃通則六腑通，胃降則六腑降。胃之通降，包括了胃氣使食糜及殘?jiān)蛳螺斔椭列∧c、大腸和大便排泄的生理過程。然胃的受納、通降又與脾的運(yùn)化、升清功能密不可分。胃降脾升，胃納脾化，則飲食不積，氣機(jī)不滯，痞滿難成。上述諸疾的共同病機(jī)為胃失和降，腑氣不通，脾虛不運(yùn)。故方中重用枳實(shí)降氣消痞，推陳出新為君藥，又佐以人參、白術(shù)、茯苓健脾升清以復(fù)脾運(yùn)。全方具有消補(bǔ)兼施，以消為主;溫清并用，以清為主;辛開苦降，以降為主的特點(diǎn)。如是則清氣自升，濁氣自降，脾胃調(diào)和，六腑通暢，疾病自愈矣。

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