張申文

(貴州省黔西縣中心醫(yī)院外科 貴州黔西 551500)

膽囊的急性炎癥可單獨存在,或為膽道急性感染的一部分。90%～95%合并膽道結(jié)石。膽囊管梗阻、膽道蛔蟲癥常為膽道急性感染的原因。急性膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石殘留率及膽管損傷發(fā)生率比擇期手術(shù)高,而膽道造影有助于判斷膽道結(jié)構(gòu)及合并病變,對疾病的預(yù)后有重要意義,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組108例均為2006年1月至2009年12月我院收治并行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道造影的急性膽囊炎病人。其中,男性56例,女性52例,年齡17～76歲,平均(57.20±7.38)歲。急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn):右上腹疼痛及壓痛,畏寒發(fā)熱和白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高,B超示膽囊壁增厚>3mm,雙邊征(+),膽囊腔內(nèi)有結(jié)石聲影。術(shù)后病理檢查證實有膽囊急性炎性改變。發(fā)病時間<72h79例,>72h29例。伴有膽紅素及肝功能酶學(xué)指標(biāo)異常32例,伴膽總管輕度擴張(膽總管直徑≤12mm)15例,黃疸與膽管擴張并存9例,既往胰腺炎史13例,術(shù)前B超均提示急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石,肝內(nèi)膽管及膽總管未見明顯結(jié)石。

1.2 操作方法

全麻成功后,常規(guī)四孔法LC術(shù),先解剖分離Calot's三角,顯露膽囊管,于膽囊頸與膽囊管交界部鈦夾夾閉,近鈦夾膽囊管上剪一小口,見有膽汁流出,經(jīng)劍突下10mm孔用膽道造影鉗將適當(dāng)口徑的輸尿管導(dǎo)管插入膽囊管,導(dǎo)管插入前用0.9%氯化鈉注射液將導(dǎo)管內(nèi)空氣排凈,用造影鉗將造影管和膽囊管妥善固定,推注0.9%氯化鈉注射液,以推注無明顯阻力、不漏為宜,驅(qū)盡氣泡后,即緩慢推注1∶1稀釋的60%復(fù)方泛影葡胺。術(shù)中造影用可移動的C臂機,如造影未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石,即拔除造影管,鉗閉膽囊管,并離斷之,再處理膽囊血管,剝離膽囊床,完成膽囊切除。

2 結(jié)果

本組插管成功并獲得滿意顯影效果者102例,成功率94.4%,術(shù)中膽道造影(IOC)發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石7例。膽管變異4例。膽總管損傷1例。插管失敗6例,失敗原因為膽囊管過細(xì)、過短、結(jié)石嵌頓及急性膽囊炎Calot三角區(qū)粘連嚴(yán)重解剖不清。

3 討論

3.1 術(shù)中膽道造影(IOC)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價值

(1)IOC有助于發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內(nèi)有無并存的結(jié)石,防止殘石的發(fā)生;避免不必要的膽管探查。膽囊結(jié)石病史超過5年者有10%～15%合并有膽管結(jié)石。由于受腸道氣體及操作者水平和主觀因素影響,術(shù)前常規(guī)B超對膽總管下段結(jié)石的檢出率并不高,再者LC術(shù)中術(shù)者不可能以手觸摸了解膽總管是否存在結(jié)石,如不適當(dāng)處理,術(shù)后可能發(fā)生殘留膽管結(jié)石,既影響患者康復(fù),也給以后處理增加困難,甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。術(shù)中通過膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)并存的結(jié)石,術(shù)中同時行膽總管切開取石或內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開取石。同時,對部分臨床表現(xiàn)和術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽總管探查指征的患者,其膽總管內(nèi)無結(jié)石會導(dǎo)致陰性探查,給患者增加不必要的損傷,術(shù)中通過膽道造影可排除膽總管結(jié)石存在的可能。據(jù)報道,膽囊切除加膽總管探查的死亡率為2.5%,明顯高于單純膽囊切除術(shù)的0.25%,特別是老年病人。(2)IOC可全面了解膽道解剖,確定有無膽道變異,預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)膽道損傷。IOC能清晰顯示“膽樹結(jié)構(gòu)”,術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)膽管是否存在副肝管、迷走膽管、膽囊管匯入右肝管等變異情況,術(shù)中避免發(fā)生膽管或變異膽管損傷的可能,若有膽管損傷,通過IOC早期發(fā)現(xiàn),可及時中轉(zhuǎn)開腹行膽管修補置T管引流或膽腸內(nèi)引流,避免了嚴(yán)重的后果。

3.2 LC術(shù)中膽道造影的注意事項

(1)術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,可能需作IOC的患者,術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備常規(guī)腹腔鏡膽囊切除器械,膽道造影管,插管鉗,造影劑,床旁X線機或C型臂X線機,膽道鏡,取石鉗等,必要時探查膽管。(2)術(shù)中排除干擾攝片效果的物品,如巾鉗、拉鉤等金屬器械。(3)膽道造影管插入不要過深,一般以2.0～3.0cm為宜,否則造影管會進(jìn)入膽總管遠(yuǎn)端使造影劑迅速流入腸腔,而肝內(nèi)膽管顯影不良。(4)造影前需排凈造影管內(nèi)氣體,防止空氣進(jìn)入,膽管結(jié)石假陽性。(5)造影劑濃度合理,我們臨床驗證,泛影葡胺造影劑最佳濃度為25%～30%,濃度過低結(jié)石不易顯示,濃度過高會影響對結(jié)石的觀察。(6)要使術(shù)中膽道造影一次成功,需要外科、麻醉科、放射科醫(yī)生的密切配合。

4 結(jié)語

LC術(shù)中膽道造影可防止術(shù)后膽管殘石發(fā)生,避免不必要的膽管探查,明確膽管解剖及變異,預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷,降低LC并發(fā)癥,提高LC質(zhì)量。且減少患者住院費用,縮短平均住院天數(shù),成本低廉,操作方便、安全,有較高的臨床應(yīng)用價值。

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