賈偉

(湖北省黃石市第一醫(yī)院麻醉科 湖北黃石 435001)

進行區(qū)域神經(jīng)阻滯手術(shù)以后,使用局部麻醉藥物用于鎮(zhèn)痛作用目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。近些年來,有人在局部麻醉藥物應(yīng)用中加入阿片類藥物聯(lián)合運用于鎮(zhèn)痛,關(guān)于此種方法對手術(shù)后鎮(zhèn)痛作用效果的影響程度,相關(guān)研究文獻得出的結(jié)果顯示不完全一致。本研究觀察在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中舒芬太尼是否可增強羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例行臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者為2006年2月至2009年8月住院或者急診擬實施上肢手術(shù)的病人,ASA評級為Ⅰ或Ⅱ級,患者年齡為19～68歲,體重42～75kg,男性患者為32例,女性患者為21例?；颊卟扇〉氖中g(shù)類型為:上肢骨折內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、肌腱血管清創(chuàng)吻合術(shù)等。上述所有患者已經(jīng)排除對酰胺類局部麻醉藥物有過敏史和明顯心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全和凝血功能障礙史的患者,排除掉阿片類藥物過敏、濫用史和3周內(nèi)服用單胺氧化酶抑制藥物的患者。

1.2 分組

上述所有患者隨機被分成2組:觀察組為50μg劑量的舒芬太尼藥物+0.225%濃度的羅哌卡因藥物共100mL;對照組為0.225%濃度的羅哌卡因藥物100mL。

1.3 麻醉方法

上述患者手術(shù)前常規(guī)6h禁飲食,手術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg和0.1g苯巴比妥鈉。進入手術(shù)室以后開放靜脈途徑,鼻導(dǎo)管方法吸氧,同時予以ECG、BP、HR及SPO2等生命體征指標(biāo)水平監(jiān)測?；颊呷∑脚P位置,頭偏向?qū)?cè)位置。常規(guī)予以手術(shù)部位消毒,局部麻醉以后應(yīng)用20G型號的外周靜脈套管針在環(huán)狀軟骨平面位置上,針要與皮膚成45°的角度,針尖朝向同側(cè)的下肢,沿著中斜角肌內(nèi)側(cè)緣和鎖骨下動脈搏動外側(cè)位置進針,可觸及到明顯的異物感或者有明顯突破鞘膜的感覺就可以將針芯退出,最后將穿刺針的外套管向前輕輕推進去大約0.5cm的深度,回抽沒有血液出現(xiàn)和氣體吸出則可以予以固定。通過此套管裝置注射進去2%濃度的利多卡因藥物20mL+0.75%濃度的布比卡因10mL+1∶20萬腎上腺素混合液共30mL,手術(shù)結(jié)束以后接上注藥泵行患者自控方式鎮(zhèn)痛。兩組背景劑量均為4mL/h,自控藥量每次3mL,鎖定時間20min。

表1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較

表2 2組治療后12個月隨訪復(fù)發(fā)率比較

1.4 觀察指標(biāo)

觀察和記錄2組所有患者手術(shù)以后第0、2、4、8、16小時等不同時間點的疼痛程度,采用VAS方法予以疼痛程度評估(0～2分為無痛或者有輕微性質(zhì)的疼痛,3～6分為中等程度的疼痛,但患者還可以忍受該程度疼痛,7～10分為嚴(yán)重程度的疼痛,患者常常無法忍受);2組患者手術(shù)結(jié)束后第8、12、24和48小時的鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù);不良反應(yīng)的發(fā)生情況:惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢和呼吸抑制等異常癥狀以及是否因為疼痛原因?qū)е虏捎闷渌逆?zhèn)痛藥物控制疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用t檢驗,率采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第0、2、4、8、16小時等時間點的疼痛程度比較

2組患者術(shù)后第0、2小時的VAS評分?jǐn)?shù)值,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)后第4、8及16小時,觀察組VAS評分要明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組和對照組2組患者鎮(zhèn)痛過程中均沒有惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

有研究證實[1]阿片受體可以在較大的傳入神經(jīng)元上存在,如果在外周注射阿片受體激動劑則此藥物可以和這些受體發(fā)生緊密性結(jié)合,并通過向心性的轉(zhuǎn)運機制從而增強激動劑對人體的鎮(zhèn)痛藥理作用;使用阿片類藥物以后,也可能被人體的周圍組織完全或者部分吸收,從而進入血液與中樞性阿片受體發(fā)生相互作用;阿片類藥物脂溶性特點比較強,因此存在著此藥物沿著神經(jīng)鞘膜逐漸擴散到硬膜外腔部位的可能性,然后和脊髓后角部位的阿片受體相互作用進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的藥理作用。另外,阿片類藥物還可能在細胞膜離子通道部位起到一定作用,發(fā)揮類似局部麻醉藥物的普通鎮(zhèn)痛藥理作用,如使感覺神經(jīng)元的K+傳導(dǎo)速度發(fā)生明顯降低和Ca2+傳導(dǎo)速度明顯增強。它還可以顯著使得人體外周感覺神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放量減少。舒芬太尼是一種臨床中常用的阿片類藥物,具有鎮(zhèn)痛作用較強和作用維持時間較長等藥理作用優(yōu)點[2]。而羅哌卡因則具有作用持續(xù)時間較長、麻醉作用效果較佳、藥物對心臟和中樞性神經(jīng)毒性小、而且當(dāng)藥物在人體處于低濃度的時候可以感覺和運動神經(jīng)阻滯發(fā)生分離的藥理作用特點,目前此藥物已經(jīng)在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)中廣泛得以應(yīng)用。因此,當(dāng)使用局部麻醉藥物對外周神經(jīng)進行阻滯的時候,聯(lián)合運用阿片類藥物可以提供比單用更好的鎮(zhèn)痛作用。目前研究結(jié)果還證實,當(dāng)阿片類藥物與局部麻醉藥物聯(lián)合用于椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時,可以顯著性增強鎮(zhèn)痛作用效果和將鎮(zhèn)痛時間大大延長[3]。但用于外周神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)的相關(guān)臨床作用效果還不十分清楚。

本研究通過對舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因與單純羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用效果比較,探討在外周神經(jīng)阻滯麻醉手術(shù)中,舒芬太尼是否具有增強局部麻醉藥物-羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果顯示,聯(lián)合運用舒芬太尼藥物以后,觀察組患者與對照組患者比較,術(shù)后第0和2小時的鎮(zhèn)痛作用效果沒有明顯差異性(P>0.05)。而在手術(shù)結(jié)束以后的第4、8和16小時觀察組鎮(zhèn)痛作用效果明顯要好于單用羅哌卡因?qū)φ战M(P<0.05)。觀察組術(shù)后第8、12、24和48小時鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也明顯少于對照組(P<0.05)。這與使用利多卡因和布比卡因混合麻醉液體進行外周神經(jīng)阻滯時,加入脂溶性越強的阿片類藥物,則手術(shù)結(jié)束以后疼痛的緩解時間就越長的相關(guān)研究結(jié)果相符合[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)[5],行臂叢神經(jīng)部位阻滯的時候,局部麻醉藥物使用中聯(lián)合應(yīng)用小劑量的阿片類藥物,結(jié)果顯示阻滯成功率明顯出現(xiàn)增加,感覺阻滯的時間也明顯出現(xiàn)延長現(xiàn)象。由此可知,在臂叢神經(jīng)部位阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用中,適當(dāng)加用少量的舒芬太尼藥物可以顯著性增強手術(shù)以后的鎮(zhèn)痛作用效果,而且術(shù)后沒有出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)。

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[5]Nishikawa K,Kanaya N,Nakayama M,et al.Fentanyl improves analgesia but prolongs the onset of axillary brachial plexus block by peripheral mechanism[J].Anesth Analg,2000,91:384～387.