高淑紅 史鵬 鄧曉惠

(1.東營鴻港醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 東營 257000; 2.勝利油田孤島社區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東 東營 257231; 3.齊魯醫(yī)院生殖中心 山東 濟(jì)南 250012)

2001年9月至2002年9月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院生殖中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植的不孕患者60例,其中原發(fā)性不孕4例,繼發(fā)性不孕56例,不孕原因中,雙側(cè)輸卵管梗阻性不孕44例,男性因素不孕11例,不明原因性不孕1例。平均年齡30.3歲(26～37歲)。于hCG注射日、移植后5d及 9d分別取血用化學(xué)發(fā)光法測定測定雌、孕激素水平及移植后5d、9d的β－h(huán)CG水平,對(duì)比分析妊娠組與非妊娠組的激素水平。藥盒均為美國DPC公司產(chǎn)品。

1 臨床資料

采用SPPS-8.0統(tǒng)計(jì)軟件行單因素方差分析和t檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1 HCG注射日

臨床妊娠組E2、水平明顯高于非臨床妊娠組,P及P/E2水平明顯低于非臨床妊娠組。

1.2 移植后5d

E2水平臨床妊娠組低于非臨床妊娠組;P水平臨床妊娠組高于非臨床妊娠組,P/E2臨床妊娠組明顯高于非臨床妊娠組。

1.3 移植后9d

E2、P、P/E2臨床妊娠組均高于非臨床妊娠組。

1.4 臨床妊娠組移植后5d、9dE2、P、P/E2下降不明顯,行配對(duì)t檢

驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;非臨床妊娠組E2、P、P/E2移植后9d較移植后5d有明顯下降。結(jié)果見表1、表2。

移植后5d、9d血測定β-HCG水平,臨床妊娠組12例,非臨床妊娠組48例。5dβ-hCG值臨床妊娠組與非臨床妊娠組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);臨床妊娠組9天β-HCG值明顯高于非臨床妊娠組(P＜0.05)。臨床妊娠組第9天β-HCG水平明顯高于第5天(P＜0.01);非臨床妊娠組第9天β-hCG水平低于第5天(P<0.05)。臨床妊娠組中有1例系為宮外孕,結(jié)果見表3。

2 討論

當(dāng)采用GnRHa與FSH/hMG聯(lián)合方案超排卵,由于垂體受抑制在短期內(nèi)未能恢復(fù)促性腺激素的分泌,移植后需黃體期支持。

本研究中,HCG注射日血清妊娠組E2水平高于非妊娠組的原因是:在自然周期,卵泡內(nèi)膜和顆粒細(xì)胞在兩種促性腺激素FSH和LH的作用下協(xié)同作用促成E2的合成和卵泡的生長、優(yōu)勢(shì)卵泡形成及最后排卵[1]。發(fā)育的卵泡產(chǎn)生E2,單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑18mm左右時(shí),血清E2水平達(dá)到1101pmol/L(300pg/mL)左右?？刂菩猿怕严?多卵泡的發(fā)育產(chǎn)生高水平的血清E2[2]。超聲檢查能直接顯示卵泡的數(shù)目及大小,而血清E2水平的高低反映卵泡的分泌功能,E2水平與雙卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量及大小有關(guān),代表卵巢對(duì)控制性超排卵的反應(yīng)程度,間接反映卵母細(xì)胞的質(zhì)量[3]。卵巢對(duì)控制性超排卵的高反應(yīng)性主要標(biāo)志為血清E2水平上升、過多的卵泡發(fā)育、獲卵數(shù)增多。如此預(yù)示著良好的妊娠結(jié)局。

表1 促超排卵周期雌、孕激素水平變化與IVF-ET治療結(jié)局的關(guān)系()

表1 促超排卵周期雌、孕激素水平變化與IVF-ET治療結(jié)局的關(guān)系()

HCG注射日血清E2水平過低往往意味著較差的妊娠結(jié)局。HCG注射日過低的E2水平表明患者對(duì)控制性超排卵的反應(yīng)差,患者卵巢儲(chǔ)備少、獲卵數(shù)少、可供移植的胚胎數(shù)量少,導(dǎo)致較差的妊娠結(jié)局。

血清中P來源于數(shù)個(gè)成熟卵泡分泌的總和。在自然周期中,排卵前卵泡分泌微量P協(xié)助LH峰的出現(xiàn)或?yàn)長H峰的出現(xiàn)所必須[4]。P達(dá)不到一定水平時(shí),提示卵泡尚未成熟,因而得不到良好質(zhì)量的胚胎,從而使臨床妊娠率下降,有研究結(jié)果顯示當(dāng)2.86nmol/L＜P＜9.54nmol/L時(shí)妊娠率最高,當(dāng)P＞9.54nmol/L時(shí),妊娠率下降,與本研究結(jié)果一致。

子宮內(nèi)膜是雌、孕激素發(fā)揮作用最直接的靶器官,雌、孕激素協(xié)同調(diào)節(jié)胚胎著床前子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài)。雌激素分泌過多或孕激素分泌的相對(duì)不足,都將導(dǎo)致孕雌比值失衡,可降低子宮內(nèi)膜的容受性,導(dǎo)致胚胎著床失敗[5]。在臨床妊娠者中,移植后5d雌激素值明顯低于未臨床妊娠者,使P/E2值在妊娠者中明顯升高,移植后9d雌、孕激素水平及其孕雌比值維持平衡。移植后5～9d雌、孕激素水平及其孕雌比值的大幅下降,意味著胚胎著床的失敗。在影響胚胎著床的性激素中,E2與P協(xié)同起作用。

HCG由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生,少數(shù)情況下,肺﹑腎上腺或肝臟腫瘤也可產(chǎn)生HCG。正常妊娠的胚泡著床時(shí),即排卵后的5～6d產(chǎn)生HCG。在妊娠早期分泌量增加很快,至妊娠8-10周,血清hCG濃度達(dá)高峰,以后迅速下降。臨床多用放射免疫測定β-hCG,特異性強(qiáng),一般不受任何干擾因素影響。其非妊娠婦女血清HCG＜3.1IU/L。妊娠7-10dHCG＞5IU/L。臨床妊娠組與非臨床妊娠組第5天β-HCG無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,非臨床妊娠組隨后第9天HCG值下降,預(yù)示著妊娠失敗,但單獨(dú)第9天HCG值不能預(yù)測妊娠,第5天第9天HCG值必須聯(lián)合應(yīng)用才可用于預(yù)測妊娠。異位妊娠血清HCG維持在低水平,間隔2～3d測定無成倍上升者應(yīng)懷疑異位妊娠。本研究中有1例異位妊娠患者,其測定結(jié)果與上述相符,但因樣本含量小,還有待于進(jìn)一步研究。

表2 移植后5d與移植后9dE2、P、P/E2水平變化()

表2 移植后5d與移植后9dE2、P、P/E2水平變化()

表3 移植早期血清β-hCG值對(duì)胚胎著床和妊娠的預(yù)測()

表3 移植早期血清β-hCG值對(duì)胚胎著床和妊娠的預(yù)測()

3 結(jié)語

(1)在IVF-ET周期中,黃體期雌、孕激素水平的平衡對(duì)胚胎種植和發(fā)育是非常重要的。一方面雌孕激素的平衡有利于子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育和種植窗的形成,使胚胎能夠順利著床并發(fā)育;另一方面胚胎種植后滋養(yǎng)細(xì)胞的分泌功能又促進(jìn)雌孕激素水平的穩(wěn)定。

(2)胚胎移植后第5天或第9天血β-HCG水平不能預(yù)測妊娠(因?yàn)樽⑸銱CG的干擾),但移植后第9天較第5天β-HCG水平升高可以預(yù)測妊娠。

[1]NavotD,Bergh PA,Willioms M.An insight into early reproductive processes through the in-vitro model of ovum donation[J].J Clim Endocrimol Metab,2000,72:408.

[2]Pieters.MHEC Dum JCMnglehart,CM BarsM.Evers JLH Geraedt JPM Immaturity and aneuploidy in human oocytes after different stimulation protocols[J].Fertil Sterii,2001,56:306～310.

[3]Jacobson A Marshall JR.Ovulatory response rate with human menopausal gonadotropins of varying FAH-LH ratios Fertil Steril[J].2000:20:171～175.

[4]Daya S:Follicular stimulating hormone versus human menopausal gonadotropin in in vitro fertilization[J].a meta-analysis.Horm Res,2003,43:224.

[5]Check J,O,Shaughnessey A,Nazari A.Hoover L:Comparison of efficacy of high dose pure FSH versus hMG for in vitro fertilization[J].Gynecol Obstet invest,2000,40:117.