曹晶晶,尹秋生

冠心病是老年人的常見病和多發(fā)病,除臨床常規(guī)治療外,目前認為康復運動是老年冠心病治療中的一個重要的組成部分。但因老年人往往并發(fā)癥多,病情復雜,很多老年人難以接受康復運動治療;加之許多醫(yī)務人員對心血管康復運動治療認識不足,使老年冠心病康復運動治療的開展有一定的困難,造成老年冠心病康復運動治療率低,影響了老年冠心病患者的預后和恢復。

1 心臟康復運動的機理

1912 年,Herrick因擔心急性心肌梗死患者體力活動造成室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂等并發(fā)癥而要求患者臥床休息2個月。20世紀30年代,Mallory等病理學研究認為,心肌梗死壞死組織形成穩(wěn)定的纖維化瘢痕需要6周時間,為防止嚴重并發(fā)癥出現,提出了急性心梗后要嚴格臥床6～8周。20世紀40年代末,Levine和Lown證實坐位時由于下肢下垂回心血量減少,心臟負荷減輕,打破了心肌梗死絕對臥床的規(guī)定。Cowan等研究表明,運動可使冠狀動脈血流量增加,降低冠狀血管阻力,可以通過血紅素加氧酶、一氧化氮等,增加血管平滑肌抗氧化能力,抑制血管平滑細胞增殖,舒張血管,維持血流,減少血小板聚集,使血管收縮因子和舒張因子達到新的平衡[1]。有學者采用組織學方法和血管造影技術,在研究了運動引起大鼠、猴和人類冠狀動脈結構和功能變化后發(fā)現,冠狀動脈結構變化表現在近端冠狀動脈增粗、冠狀動脈橫切面積加大。有創(chuàng)研究發(fā)現,康復運動后冠狀動脈側支循環(huán)血流明顯增加,血管狹窄后再進行運動,其冠狀動脈側支血管生長最明顯[2]。由于經皮冠狀動脈干預(PCI)術后再狹窄的機理之一是中層細胞增生,向內膜遷移,有人在康復運動對冠心病PCI后再狹窄影響的研究發(fā)現,運動可能參與了抑制血管內膜增生[3]。有研究認為,運動使一氧化氮合成酶(NOS)活性增加,使血管平滑肌細胞抑制因子一氧化氮的合成增加。一氧化氮具有舒張血管、抑制血管平滑肌增生和血小板黏附功能,對預防PCI術后血管細胞增生起重要作用[4]。一些研究認為,PCI患者經心臟康復,較對照組可顯著增加運動儲量,降低血脂水平,改善心功能,顯著減少再狹窄,減少并發(fā)癥[5];接受心臟康復的PCI患者再狹窄率明顯減少[6]。

2 老年冠心病的特點

老年冠心病發(fā)病率高。由于老年人對疼痛的敏感性降低,自我感覺不敏銳,心絞痛發(fā)作時癥狀常不典型,心肌梗死也常表現為無痛性。老年人的冠狀動脈常呈多支病變,病變復雜,多為彌漫、鈣化、迂曲病變,慢性閉塞性病變多。又常常并發(fā)糖尿病、高血壓病、腦血管病、骨關節(jié)退行性病等多種疾病,使病情十分復雜,一旦發(fā)生心肌梗死或行直接PCI、冠狀動脈旁路移植術(CABG),往往病程長,臥床時間長,恢復慢;同時由于身體條件差,各臟器功能不同程度的減退,使得許多老年冠心病患者不愿意活動,導致心臟適應能力下降,肌力減退,身體平衡功能差,甚至喪失體力活動能力。

3 老年冠心病康復運動的特點

老年心血管疾病患者和有高危因素者養(yǎng)成日常大肌群節(jié)律性運動鍛煉的習慣,可以提高運動耐力和肌力,增強心血管適應能力,減輕癥狀,并有可能預防冠心病的發(fā)生和發(fā)展[7]。老年人常伴有退行性骨關節(jié)病,因此老年人冠心病患者進行康復時一定要從能夠承受的最低負荷量開始,逐漸增加體力活動的運動量,以保證安全的康復運動治療。運動處方包括熱身期、鍛煉期和恢復期及運動的類型、強度、持續(xù)時間等[8]。

3.1 熱身期 由于老年人對運動反應的生理性應答明顯變慢,熱身期應在10～15 min,做好充分的準備活動?；顒臃绞桨ㄈ犴g體操、關節(jié)活動和低強度有氧運動,使骨骼肌和心血管系統為即將開始的運動做好準備。

3.2 運動類型及運動強度 不同運動類型有其特殊的物質代謝、生理調節(jié)和訓練效果,如等長運動訓練增加力量,有氧運動訓練增加運動耐力的多個肌肉群的運動[9]。老年冠心病患者運動時應避免劇烈的運動方式,一般來講,可以采用中等強度的有氧運動,即40%～60%最大攝氧量[10]。老年冠心病患者開始運動時最好從低強度開始(2～3 M ETs,1 M ET=3.5 ml O2/kg·min),包括步行及太極拳;其中步行是心臟康復運動中最簡單、應用最廣泛的運動類型,如運動中沒有心絞痛或心律失常等不適,再逐漸加量;重癥或高齡老年可采用臥位踏車功率計,臥位踏車還可減少體位性低血壓及其他意外[11]。近幾年在各地逐漸興起的“廣場健身運動”在歡快的音樂節(jié)奏聲中,身體有節(jié)奏的舞動,是適合老年冠心病患者的一種安全可行的有氧運動方式[12]。有學者對中老年冠心病患者從事太極拳活動的患者進行觀察,4周后心理調節(jié)能力和情緒反應均有改善,患者的反應靈敏度和平衡能力均有明顯增強[13]。近年來已經明確了低強度的運動處方在心臟康復的效果不亞于中等強度的運動,而且安全性要大得多,所以老年冠心病患者應限制在低強度運動水平[9]。運動持續(xù)時間以每次20～40 min,每周 4～5次為宜,當然要根據個體不同的身體狀況掌握。

3.3 恢復期 運動之后要進行恢復期的放松運動,其目的是防止突然停止運動,血液儲留于下肢,引起體位性低血壓?？梢圆扇∨c熱身期相同的柔韌體操和關節(jié)活動,時間3～10 min。

3.4 注意事項 老年人進行康復運動時一定要有家人陪伴,運動過程患者感覺不適時要及時終止運動,不要固執(zhí)地堅持完成指標,運動的項目、時間及強度的制定一定要強調個體化,因個體的年齡、病情程度等情況而定,可以采用非標準型和間斷的運動形式。要靈活掌握運動處方的制定,每次運動時一定要備好硝酸甘油等制劑,一旦出現不適,除停止運動外要及時服藥,并給與評價,及時調整運動處方。

心臟康復安全、有效,具有巨大的社會和經濟效益,目前已發(fā)展成為一門新興學科。2007年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管危險因素評價和處理指南》中指出:不充足的體力活動與大約1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率有關,是否進行體力活動與心血管危險因素及死亡率密切相關,無論男性或女性,中年人或老年人[14]。Wannam等報道一組平均年齡63歲的老年人進行輕到中等強度的運動訓練,隨訪5年,其病死率顯著低于不運動的對照組[15]。

我國現代心臟康復醫(yī)學是從20世紀80年代逐步開展起來的。1991年中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會成立,推動了我國心臟康復的發(fā)展。盡管我國許多醫(yī)院及醫(yī)療機構都開展了心臟病的康復治療,但因為起步晚,醫(yī)務人員及患者對此的認識及了解遠遠不夠,老年冠心病患者的康復率較低是目前面臨的一個問題,使得許多老年患者得不到有效的康復治療,影響了老年冠心病的生活質量。因此有必要強化老年心臟康復治療的重要性,心臟康復醫(yī)學必須建立在現代心血管臨床、運動生理學和康復醫(yī)學等領域的共同基礎上,才能豐富和發(fā)展自身的學科[2]。

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