劉江生

美國心臟康復和二級預防程序指南第三版(1999年)引用1995年美國公共衛(wèi)生保健部、衛(wèi)生保健政策研究所、美國心肺、血液研究所出版的《臨床實踐指導心臟康復》對于心臟康復的定義是:“心臟康復是涉及醫(yī)學評價,處方運動,心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期程序,用以減輕心臟病的生理和心理影響,減少再梗和猝死的危險,控制心臟癥狀,穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈硬化過程和改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)?！爆F(xiàn)在心臟康復的定義可概括為:研究心血管病的危險因素,開展教育,改變不合理生活方式(高脂飲食、吸煙、少活動),保持心理健康,進行心血管病的預防,使危險人群免于患病;對于心血管患者進行心功能評定,判斷預后,有針對性地進行二級預防,矯正患者危險因素,減緩甚至逆轉(zhuǎn)(消退)病變,減輕癥狀,降低再次發(fā)病和猝死的危險,增強體力,提高生活質(zhì)量,促進回歸社會,指導恢復工作。2004年出版的美國心臟康復和二級預防程序指南第四版認為:過去心臟康復大多和其他心臟服務分隔地進行?？祻推诨颊叩倪\動充其量是階段的,常常是不完全的;現(xiàn)在心臟康復,二級預防和大保健產(chǎn)生了連接。心臟康復和二級預防是要延續(xù)到幫助人們改變行為方式,減少危險因素、減少發(fā)病率、疾病的進展,影響生活質(zhì)量和死亡率。保健流程已經(jīng)成為包括各種康復服務的更好連續(xù)體。高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應激等因素均可導致斑塊不穩(wěn)定,其對心血管病患者心臟康復的意義是減少冠心病危險因素,可促使易損斑塊穩(wěn)定,甚至逆轉(zhuǎn)動脈硬化,顯著減少心臟事件,降低死亡率;增強體力,加強心功能,提高生活質(zhì)量,使患者回歸社會。

我國康復醫(yī)學源遠流長,氣功、太極拳等都是康復醫(yī)學的重要手段。近年卓大宏等應用心肺運動儀研究了太極拳有關指標的變化,周士枋等用現(xiàn)代技術(shù)研究了氣功對血脂、心功能等的影響,使這些傳統(tǒng)醫(yī)療方法在現(xiàn)代康復醫(yī)學中能發(fā)揮獨特的作用,體現(xiàn)我國康復醫(yī)學的特色?！吨袊募」Ｈ祻统绦騾⒖挤桨浮?～4版的先后出版,《心臟分級運動試驗結(jié)果判定標準》、《冠心病人康復危險分層法》、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的康復程序》、《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》等的制定和發(fā)表,《康復心臟病學》等專著的出版,我國大部分省市開展了心臟康復,促使我國康復心臟病學迅速發(fā)展到一個較高水平。

1 急性心肌梗死

為便于開展急性心肌梗死(AMI)的康復醫(yī)療,我國發(fā)表了《中國心肌梗塞康復程序參考方案》1～4版。較之1991年以前僅個別醫(yī)院開展AMI康復醫(yī)療,現(xiàn)在開展AMI康復醫(yī)療的單位已擴展至20個省、市的許多醫(yī)院。有一批醫(yī)院經(jīng)常進行二周心臟康復程序;劉江生等1991年開展了有心力衰竭等并發(fā)癥的老年AMI康復醫(yī)療;不少學者開展了AMI恢復期(3～6個月甚至更長時間)的康復醫(yī)療,取得了較好的效果。張寶慧等用冠狀動脈造影評價心臟康復療效。還有不少關于AMI危險因素分析,AM I康復醫(yī)療后心功能、生活質(zhì)量得到改善,以及評估病情、勞動力的報道。

2 冠心病

2007 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管病危險因素評價和處理指南》中指出,不充足的體力活動與大約1/3冠心病和2型糖尿病的死亡率有關,是否進行體力活動與心血管病危險因素及死亡率密切相關,無論是男人或女人,中年人或老年人。有許多關于短期、長期冠心病運動康復的報道。運動康復后,患者血壓、心率、體重下降,心絞痛消失或次數(shù)減少,ST段下移得到恢復或下移程度減少,血脂改善,運動時間、二項乘積(RPP)、運動貯量、射血分數(shù)、無氧閾顯著增加,死亡率顯著減少。近年有大量關于冠心病危險因素及衡量病情嚴重程度、判斷預后的指標(如血cTnI、內(nèi)皮素、總膽紅素、尿酸、同型半胱胺酸、纖維蛋白原、血糖,脂蛋白,黏附分子、白細胞介素,C-反應蛋白,性激素等)的報道,這對于危險分層,指導康復很有價值。

3 高血壓病

有大量關于高血壓流行病學調(diào)查的報道和運動、綜合康復醫(yī)療(包括行為干預、生物反饋)、中西醫(yī)結(jié)合康復醫(yī)療治療高血壓病的報道?？祻椭委煵粌H降低了血壓,還可減輕左室的心肌肥厚,改善左室舒張、收縮功能,使輕度心功能不全的患者每搏量、左室射血分數(shù)顯著增加,甚至能改善左房結(jié)構(gòu),使左房面積、容量減少。對于判斷高血壓病的嚴重程度和預后的指標(如左室肥厚、脈壓增大、血壓變異性、血內(nèi)皮素、一氧化氮、胰島素樣生長因子、醛固酮、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、脂聯(lián)素、內(nèi)皮舒張功能、血漿尾加壓素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性等)也有大量報道。

4 心臟介入治療

近年心臟介入治療及其治療后的再狹窄是冠心病、急性心肌梗死治療的熱點,心臟康復對防治冠脈介入治療后的再狹窄做出了寶貴貢獻。許多學者不僅證明康復醫(yī)療可使冠脈介入治療患者運動貯量、RPP、心理焦慮量表得分、性生活改善,危險因素控制等方面優(yōu)于對照組,而且可以減少再狹窄率、心臟事件發(fā)生率。有研究提示其機制與血一氧化氮(NO)、降鈣素基因相關肽(CGRP)水平升高,血內(nèi)皮素水平下降有關。中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會及心血管康復醫(yī)學雜志編委會在廣泛征求意見后制定了《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的康復程序》(分急癥 PCI后的 1周康復程序,擇期PCI后的康復程序,PCI后二級康復預防程序3部分),受到普遍歡迎。

5 心律失常

常衛(wèi)國等報道病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者在運動訓練60 d后心率明顯提高,心律失常改善非常顯著。有報道心律失常患者在康復運動后心律失常改善顯著,且無副作用。

6 心力衰竭

自1992年劉江生等報道心衰康復醫(yī)療以來,陸續(xù)報道了大樣本長時間的觀察,證明在標準心衰藥物治療的基礎上康復治療(以運動為主)可使患者心率、血壓下降,運動貯量、氧脈搏、無氧閾、每搏量、生活質(zhì)量、心功能改善,血漿心鈉素、內(nèi)皮素水平降低。學者們還報道了許多與心衰有關,可反映心衰程度的指標(如腦鈉素等)。

7 心臟分級運動試驗、實驗室檢測及冠心病患者危險分層

7.1 心臟分級運動試驗 心臟運動試驗的功能貯量、心功能評定是區(qū)分心臟病患者預后、危險性,決定運動處方和工作回歸的重要依據(jù),在心血管康復醫(yī)學中具有重要意義。我國自1965年首次報道最大耗氧量)測定以來,先后有許多學者測定了正常人或患者的耗氧量、、最大呼吸商、無氧閾(A T)等指標;開展了急性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)后的運動試驗,有學者用心導管術(shù)、超聲多普勒、冠脈造影等研究高血壓病、冠心病患者等長運動的血液動力學改變的報道。有大量關于運動試驗評價冠心病及其心功能的報道。1997年,中國康復醫(yī)學雜志發(fā)表了《心臟分級運動試驗結(jié)果判定標準》(討論稿)。

7.2 實驗室檢測 有大量關于心血管病心率變異,肌鈣蛋白T(cTnT)、I(cTnI)、C-反應蛋白的報道。多認為cTnT、cTnI水平升高對于不穩(wěn)定性心絞痛、AMI診斷、危險分層有重要意義,是AMI、心性死亡的獨立危險因素。上述各檢測指標在冠心病、高血壓病、心力衰竭等疾病中的變化為各自的危險分層積累了資料,頗有價值。

7.3 冠心病患者康復危險分層法 按照冠心病患者發(fā)生AMI、死亡的危險程度進行分層對于判定預后,指導康復運動有重要意義。中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會和心血管康復醫(yī)學雜志編輯委員會在美國心臟康復和二級預防程序指南(1999年)冠心病事件危險性分級基礎上,結(jié)合我國的資料,提出了我國主要用于心臟康復的冠心病人危險分層法。

8 糖尿病

大量研究報道了糖尿病/胰島素抵抗患者與高血壓、冠心病的關系。有學者報道了糖尿病/胰島素抵抗與心臟左室、血管內(nèi)皮細胞功能,心力衰竭的關系。海水浴體療操對老年2型糖尿病患者的心臟有康復作用。

9 心理行為因素和教育

不當?shù)男睦硇袨橐蛩厥切难懿〉闹匾?其評定和矯正是心臟康復的重要組成部分。楊菊賢系統(tǒng)地發(fā)表了心理行為因素與心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的關系和生物反饋治療在心血管病康復醫(yī)療中的作用等論文。關于高血壓病、冠心病、糖尿病、心力衰竭、心臟手術(shù)等的心理障礙及其心理治療的報道充分證明心臟康復必須充分重視心理行為因素的調(diào)查和處理。

10 吸煙

有學者報道長期吸煙者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減退,吸煙可降低血清總膽紅素濃度,有致冠心病的作用。也有報道吸煙人群高血脂癥者明顯多于非吸煙人群。

11 生活質(zhì)量

近年生活質(zhì)量研究逐步升溫。發(fā)表了《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷》,包括6項24個問題:即①體力,分2個問題:體力狀況(又分4檔)、參加康復運動狀況;②病情,分6個問題:即心絞痛、心悸、呼吸困難、疾病對生活的影響、對疾病的認識、生死觀;③醫(yī)療狀況,包括對治療的滿意度、對經(jīng)常接觸的醫(yī)務人員滿意度2個問題;④項:一般生活,分 5個問題:即飲食、失眠、自覺健康、性生活、娛樂活動;⑤社會、心理狀況,分 6個問題:即憂郁、焦慮、記憶力、智力、生活信心、親人關系;⑥工作狀況,包括工作能力、工作人際關系。劉江生等有關“中國心血管病人(包括高血壓,冠心病,心力衰竭)生活質(zhì)量評定問卷”的統(tǒng)計學分析證明,問卷的信度(Cronbach'sα因子)為 0.91,各亞組為0.76～0.92,較廣泛使用的健康調(diào)查簡表(SF-36)更好(分別為0.76,0.70～0.82);其總分與 SF-36總分的相關系數(shù)r=0.674,P＜0.01,說明效度亦佳。其大樣本的常模測定,填補了國內(nèi)空白。相信這有助于我國心血管病人生活質(zhì)量評定的開展,推動我國康復心臟病學的發(fā)展。

隨著國內(nèi)、外心臟病學的發(fā)展,特別是2006年溫家寶總理關于要重視康復醫(yī)療批示的落實,可以預期我國康復心臟病學將出現(xiàn)發(fā)展的新高潮。希望全國心臟康復工作者加強交流,共同努力,為我國及世界康復心臟病學的發(fā)展做出貢獻。