畢玉蘭 林海梅 朱麗貞

(中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東廣州 510120)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)是由外周靜脈穿刺置管,其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈,臨床上廣泛用于需要長期靜脈輸液、反復(fù)輸入血制品、血標(biāo)本采集、靜脈高營養(yǎng)、化療等患者。置管后主要的并發(fā)癥是導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管異位、靜脈炎[1]。導(dǎo)管異位至心臟合并血栓罕見?，F(xiàn)將導(dǎo)管異位至心臟合并血栓的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

(1)從2006～2009年,我病區(qū)共置PICC管337例,其中男孩187例,女孩150例,年齡為1～14歲,全部為三向瓣膜式PICC管,置管途徑:貴要靜脈161例,肘正中靜脈103例,頭靜脈59例,橈靜脈11例,顳淺靜脈1例,腋靜脈2例。留置時(shí)間為10d～1年。在留置期間的并發(fā)癥發(fā)生為:靜脈炎30例,堵塞96例,導(dǎo)管相關(guān)性感染6例,導(dǎo)管異位40例,導(dǎo)管異位至心臟合并血栓1例。

(2)導(dǎo)管異位至心臟合并血栓的發(fā)現(xiàn):患兒,男,3歲,確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。需應(yīng)用阿霉素化療,阿霉素的其中一項(xiàng)副作用為心臟毒性,用藥前常規(guī)檢查心臟彩超以了解心臟情況是否能用藥。心臟彩超結(jié)果為右心房內(nèi)有贅生物。導(dǎo)管長度比原來的26cm長了1.5cm。隨即照X光,X光結(jié)果示PICC管尖端位于右心房區(qū)。由此判斷心房贅生物與PICC管有關(guān)。患兒無不適。

2 原因分析

2.1 導(dǎo)管異位至心臟的原因

(1)患兒年齡小,有時(shí)會(huì)玩弄導(dǎo)管的外露部分及敷貼。(2)肢體活動(dòng)過度可引起導(dǎo)管漂移[2]。(3)導(dǎo)管敷貼與皮膚接觸之間欠緊密。(4)PICC位于上腔靜脈,與右心房很接近,導(dǎo)管進(jìn)入1.5cm即達(dá)心臟。

2.2 血栓形成的原因

(1)PICC在留置期間,在其周圍形成纖維蛋白隧道,成為血栓形成的原因。(2)纖維蛋白隧道在管壁上,細(xì)菌可以付著其上,并通過被生物膜包裹,由此可形成血栓[3]。白血病患兒長期化療,抵抗力下降,易致細(xì)菌感染。加上患兒在住院期間曾受金葡菌感染。(3)血栓形成可能與血液高凝狀態(tài)有關(guān)[3]。(4)血栓的形成與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)?；純洪L期使用化療藥物,化療藥物作用于細(xì)胞代謝周期的各個(gè)階段,影響DNA和蛋白的合成,使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死[3]。

3 護(hù)理

3.1 防止血栓脫落

(1)停止使用PICC管,并作“禁止使用”的明顯標(biāo)記。(2)絕對(duì)臥床休息,做好生活護(hù)理。(3)安慰患兒,保持情緒穩(wěn)定,避免哭鬧。(4)避免咳嗽。（5）注意保暖。

3.2 抗凝治療的護(hù)理

本例患兒采用達(dá)肝素鈉進(jìn)行抗凝治療。（1）吸藥劑量要精確。（2）用藥期間定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能。（3）觀察有無出血發(fā)生:如皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、口腔黏膜或牙齦有無出血,鼻子有無出血,有無嘔血和便血、頭痛、煩躁、噴射性嘔吐等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。

3.3 抗菌治療

抽血查細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,使用有效的,敏感的抗生素。

3.4 病情觀察

（1）觀察有無肺栓塞表現(xiàn):心悸、胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、咯血,一旦出現(xiàn)應(yīng)立即搶救。（2）觀察有無導(dǎo)管異位至心臟的表現(xiàn):心律失常、心率加快或減慢。

3.5 調(diào)整PICC管至正常位置

復(fù)查心臟彩超,了解血栓是否完全溶解,當(dāng)血栓完全溶解后,掀開透明敷貼,在無菌操作下拔出導(dǎo)管至原來準(zhǔn)確位置,更換敷貼。用尿激酶溶解導(dǎo)管內(nèi)可能存在的血栓。

4 結(jié)果

經(jīng)抗凝和抗菌治療后,復(fù)查患兒心臟彩超示贅生物消失?；純簾o出血發(fā)生,無出現(xiàn)肺栓塞。經(jīng)調(diào)整位置后,PICC管可繼續(xù)使用。

5 討論

PICC管在我病區(qū)廣泛應(yīng)用于化療病人中,可作為化療、抽血、輸血途徑,有利于保護(hù)患兒外周血管,減少穿刺給患兒帶來的痛苦。應(yīng)重視置管后的護(hù)理,雖然PICC管在留置后異位于心臟合并血栓形成的發(fā)生率不高,但對(duì)患兒造成的痛苦以及對(duì)治療造成的負(fù)面影響很大,應(yīng)盡可能減少并發(fā)癥對(duì)患兒造成的危害,使PICC管能更好地用于腫瘤患兒的治療。

[1]陳向榮.外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥原因與護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(11):8440.

[2]張玉芬.PICC置管化療中并發(fā)癥的預(yù)防及循證護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(24):3215～3216.

[3]羅發(fā)香,林鳳.PICC置管患者并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理體會(huì)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),2009,5(11):198～199.