曹凱

(南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210029)

麻子仁丸出自漢代張仲景《傷寒論》,原為“脾約證”而設,故又名脾約丸。由麻仁、大黃、白芍、杏仁、厚樸、枳實六味藥組成,具有潤腸瀉熱、行氣通便之功。本方開“潤下法”之先河,對后世影響至深。本文以相關文獻為基礎,結合自身認識,從五行、臟腑角度對該方方證及臨床應用研究作一總結,以饗讀者。

1 病機解讀

經(jīng)方的應用,重在方與證之間的重合,只要方之證候與主證非有迥異之差即可應用。然當今對麻子仁丸認識有所偏頗,《傷寒論》提出本方主治“脾約證”后,《傷寒明理藥方論》、《醫(yī)方考》等及現(xiàn)行教科書中均將“脾約證”詮釋為“胃強脾弱”的便秘證,為治療虛人便秘的方劑。其實《傷寒論》以脈代證表明“脾約”實為胃腸津液虧耗,脾受約束。脾之所以不能為胃行其津液,主要為胃強所致,而非脾之虛弱,即脾因受胃津液虧乏的限制,而不能發(fā)揮其輸布、運化津液的功能,致腸道津虧,津液但輸膀胱,故見便秘和尿頻之臨床表現(xiàn)。

認識脾約證不可拘泥于條文,應放在陽明篇整個篇幅來分析,就發(fā)現(xiàn)病之本。陽明病篇多熱證、實證,從臟腑角度,多為胃土實,邪實則逆,胃失于通降,胃與肺有經(jīng)絡關聯(lián),胃不降則損及肺之肅降,二者病理上相互影響,肺與大腸相表里,肺不肅降,大腸傳導失司,兼有胃通降失調,故便秘;小便數(shù)為肺不宣降,水液代謝敷布失調,《內經(jīng)》“游溢精氣,上輸于肺,肺通調水道,下輸膀胱”。病側重肺胃不降,根在胃土實。

“脾約”為“胃強脾弱”而設,麻子仁丸應“扶脾抑胃”,然則脾虛之人,怎能受小承氣湯之攻下。因此言:雖脾約證,但并非脾虛證,以胃土偏實,土無以相應,脾胃升降相輔相成,胃土實不降,脾土何以升,病之本仍在胃土,脾不過受傳變影響而已。這一認識從后世醫(yī)家張路玉在《傷寒纘論》中言亦可證實:成注謂胃強脾弱,脾不為胃行其津液,大謬。若果脾弱,即當補矣,何為麻仁丸中反加大黃、厚樸、枳實乎？仲景言胃強,原未言脾弱,況其所謂胃強,正是因脾之強而強。蓋約者,省約也,脾氣過強,將三五日胃中所受之谷,省約為一二彈丸而出,全是脾土過燥,至令胃中之津液日漸干枯,所以大便為難也。設脾氣弱,即當便泄矣,豈有反難之理乎？因此本方方證并非虛證,應為陽明燥結輕證之實證,應屬仲景承氣類方。本方服法即能說明這一問題,原文謂:“飲服十丸,日三服,漸加,以知為度”,即以下燥屎為度。綜上所述,本方用藥重在瀉胃土降肺氣,小承氣湯瀉土,杏仁、厚樸降肺氣,麻仁滋潤,助大腸傳導功能恢復,芍藥意在瀉土斂肝養(yǎng)肝,防土實木郁,橫逆于腸。如此從臟腑角度闡發(fā),對掌握麻子仁丸病機,提高臨床應用大有裨益。

2 應用分析

從臟腑角度進行了麻子仁丸證的新的解讀,如此研究古今醫(yī)家應用就可以從中掌握該方應用。其主要應用包括如下。

2.1 尿頻

用經(jīng)方需找到應用的切入點,可能是湯證中某一癥狀或病機或思路等,應用麻子仁丸亦是如此。從本方方證包括便秘和尿頻兩方面,因此臨床應用從這些癥狀切入進行治療。筆者體會到有些尿頻病癥用常規(guī)方法治療不效者,以本方加減治療,卻可收到顯效。一般來說這類病癥常兼大便秘結,用本方潤腸通便,則小便自然正常。吳小波[1]報道治尿頻,西醫(yī)檢查一切正常,中醫(yī)常規(guī)治療(補中升提法-補中益氣湯;補腎縮尿法-六味地黃丸、桑螵蛸散;清熱利濕法-八正散)收效甚微,遂以本方加減治療后,大便變軟,小便減少而治愈。此外,糖尿病主癥常有尿頻,故有人認為糖尿病尿頻兼大便秘結者,十分符合本方方證“脾約證”,之所以能應用糖尿病治療,緣于糖尿病病機其中一個就是胃土實,見及納多,飲多,若胃弱何以受納？這是應用相同點,因此治療每獲良效,思路新穎[2]。特別是有人用本方湯劑治療非胰島素依賴性糖尿病(NIDDM)2例也獲痊愈[3]。

2.2 肛腸疾病或其術后

本方既無大承氣湯峻下之虞,又無小承氣湯輕下之不足,作用緩和,是肛腸科理想的緩下劑,可作為痔瘡、肛瘺、肛裂、直腸脫垂或相關手術后的輔助用藥,可有效防止因大便干結引起的痔核破損,特別是防止肛腸疾病術后第1次排便引起的疼痛和出血,同時又有效地防止了痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了愈合期。應用期間不會出現(xiàn)腸鳴、腹痛和劇瀉的現(xiàn)象,且大便時間易于控制。對于肛裂的預防和治療作用尤為明顯,有效率高達98.5%[4]。

該方能夠治療原因在于肛腸病變多以肺氣不通,大腸傳導失司導致,這正合麻子仁丸之臟腑病機分析,肺氣宣降正常,痔瘡、肛瘺、肛裂等何患之有？

2.3 腹部術后

該方還可以應用于治療腹部術后見及的胃腸功能失調的便秘、腹痛等證候。如趙迅等[5]隨機將45例腹部手術后患者分為中藥組(用麻子仁丸加減治療)、西藥組(用新斯的明治療)、對照組(未加用促進胃腸蠕動藥),每組15例,觀察術后胃腸功能恢復情況。結果顯示:胃腸功能恢復時間(肛門平均排氣時間)中藥組為40.36h,西藥組為49.81h,對照組為53.08h。經(jīng)統(tǒng)計學處理,有非常顯著差異(P<0.01)。提示本方在腹部術后胃腸功能恢復方面具有重要價值,值得推廣。王德明[6]用麻子仁丸對小鼠腹腔粘連模型進行抗粘連,并觀察了其對家兔腸系膜前動脈血流量、小鼠腸道炭末推進率、腹腔羊血吸收的影響,以大黃牡丹湯和生理鹽水做對照。結果表明:在增加家兔腸系膜前動脈血流量方面,麻子仁丸優(yōu)于生理鹽水和大黃牡丹湯(P<0.01);在增加小鼠炭末推進率和腹腔羊血吸收方面,與對照組比較,麻子仁丸無顯著性差異(P>0.05),大黃牡丹湯則能顯著增加推進率(P<0.05)和吸收(P<0.01);麻子仁丸組的小鼠腹腔粘連級數(shù)顯著低于對照組和大黃牡丹湯組(P<0.01)。

通過上述內容,一方面表明麻子仁丸在腹部術后治療中頗有價值,另一方面從現(xiàn)代角度證實了上述病機。如“在增加小鼠炭末推進率和腹腔羊血吸收方面,與對照組比較,麻子仁丸無顯著性差異”表明麻子仁丸不是以通下實現(xiàn)便秘的治療,側重于肺與大腸表里關系實現(xiàn)。

綜上分析可知,麻子仁丸在應用上,要抓住胃土偏盛,肺氣不降這一病機,從臨床諸多應用亦證實了這一內容,如此才不局限于治療便秘證,拓展該方應用,師仲景法而發(fā)仲景之旨。

[1]吳小波.麻仁丸治療尿頻癥[J].上海中醫(yī)藥雜志,1985(2):36.

[2]譚同來,劉慶林.方藥臨證要訣[M].太原:山西科學技術出版社,2001:36.

[3]徐然.麻子仁湯治療NIDDM(非胰島素依賴性糖尿病)的臨床體會[C].全國第二屆仲景學術思想研討會,1995:308.

[4]王勝文,李德波,李改非.麻子仁丸防治肛腸疾病術后并發(fā)癥327例[J].國醫(yī)論壇,1994,9(11):21.

[5]趙迅.麻子仁湯對術后胃腸功能恢復的臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,1997,18(5):11～12.

[6]王德明.麻仁丸抗腹部手術后腹腔粘連作用的研究[J].藥學進展,2000,24(1):43～45.