張素敏 張建輝

1 湖北省蘄春縣婦幼保健院（435300）

2 湖北省蘄春縣人民醫(yī)院（435300）

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，常由高空墜落、車禍等高能量損傷引起，往往合并下段腓骨骨折和嚴重的軟組織損傷，脛骨遠端關(guān)節(jié)面因遭受暴力導(dǎo)致粉碎、骨缺損或遠端松質(zhì)骨壓縮。蘄春縣婦幼保健院采用切開復(fù)位內(nèi)固定修復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面，在有效保護骨折及手術(shù)部位的軟組織同時早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年1月45例經(jīng)影像學(xué)確診的Pilon骨折患者，其中男性33例，女性12例，年齡18～57歲，平均40.2歲。致傷原因：車禍傷26例、高處墜落傷19例，閉合性損傷28例、開放性損傷17例，39例合并腓骨遠端骨折。所有病例拍攝患肢踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和左右斜位X線片、CT掃描、重建，確定脛骨骨折粉碎、移位程度及脛骨下關(guān)節(jié)面嵌壓面積情況，根據(jù)Rüedi-Allgower分類[1]：Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。

1.2 治療方法

Ⅰ型骨折患者給予手法復(fù)位、跟骨牽引1周后踝關(guān)節(jié)石膏外固定治療；Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者采用前內(nèi)、前外雙側(cè)弧形切口，銳性探查內(nèi)外踝骨折線，先行腓骨復(fù)位，克氏針或1/3管狀鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)外踝的正常長度和力線，然后外翻踝關(guān)節(jié)，顯露脛骨骨折端及踝關(guān)節(jié)，顯露后踝或內(nèi)踝骨折塊，清理骨折斷端時注意保護周圍軟組織和血管，直視下修復(fù)損傷并固定。若關(guān)節(jié)面嵌入遠端干骺端而塌陷，使用自制復(fù)位棒或骨鑿插入移位關(guān)節(jié)面的上方，連同部分松質(zhì)骨一起向下整體撬撥復(fù)位，用克氏針臨時固定復(fù)位的骨塊，根據(jù)骨缺損取健側(cè)帶有皮質(zhì)的髂骨塊植骨，重建鋼板固定復(fù)位骨塊。3例骨折患者軟組織損傷嚴重，給予手法牽引整復(fù)后超關(guān)節(jié)外固定架固定處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。術(shù)后1d即可伸屈足趾關(guān)節(jié)進行主動收縮及關(guān)節(jié)的被動活動鍛煉，1～2周后軟組織條件允許的情況下指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)主、被動的跖屈、背伸功能鍛煉，3周后拆線，8周內(nèi)避免負重，加強腘肌與股四頭肌等下肢肌肉的力量鍛煉，或在康復(fù)師指導(dǎo)下進行踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。8周后經(jīng)X線檢查并結(jié)合骨折愈合情況考慮逐步負重。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，門診復(fù)查X線片并隨訪6～18個月，平均12個月，均達到骨性愈合，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨不連、肢體短縮發(fā)生。根據(jù)Mazur評分標準[2]，優(yōu)25例、良14例、可4例、差2例，優(yōu)良率為86.7%。

3 討 論

Pilon骨折常指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括：①踝關(guān)節(jié)和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)的關(guān)

節(jié)面粉碎性骨折；②內(nèi)踝骨折；③脛骨前緣骨折；④脛骨后面橫形骨折。文獻顯示，Pilon骨折發(fā)病率占下肢骨折的1%～10%[3,4]，因累及承重關(guān)節(jié)，同時又伴有軟組織損傷、骨折粉碎移位等情況，是骨科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)的問題之一。治療應(yīng)遵循以下原則：①恢復(fù)脛骨的負重力線；②恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)；③恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系。Pilon骨折的治療方法包括傳統(tǒng)的手法整復(fù)、牽引、石膏外固定非手術(shù)治療、切開復(fù)位內(nèi)固定以及有限切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合外固定架手術(shù)治療，對于Ⅰ型骨折和年齡＞50歲、Ⅱ型骨折患者，可通過手法整復(fù)、跟骨牽引、踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉等手段實現(xiàn)脛骨遠端關(guān)節(jié)面的理想復(fù)位，不主張手術(shù)；對于年輕Ⅱ型、Ⅲ型骨折并軟組織損傷較輕的患者，建議手術(shù)治療，避免石膏外固定時間過長引起的踝關(guān)節(jié)僵硬，功能喪失等；對于脛骨遠端粉碎，踝關(guān)節(jié)脫位同時軟組織損傷嚴重的Ⅲ型患者，盡量避免手術(shù)對軟組織造成的二次損傷，應(yīng)在保證軟組織修復(fù)的前提下選擇有限的手術(shù)配合外固定架治療，為可能進行的二期關(guān)節(jié)融合或人工關(guān)節(jié)置換創(chuàng)造條件。至于手術(shù)時機的選擇仍然要根據(jù)軟組織以及患者的全身情況來決定[5]?？傊琍ilon骨折因其受傷機制復(fù)雜，影響因素較多，功能恢復(fù)要求高，臨床治療時應(yīng)遵循 “個性化”原則，制定完整的治療方案，選擇合適的手術(shù)時機，以期恢復(fù)良好的踝關(guān)節(jié)功能。

[1]顧立強.Pilon骨折的分類與功能評價[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,6(8): 894-895.

[2]鞏萬鈞,何平,陳春生.復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)時機的選擇[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(2): 306-307.

[3]杜宏,程遠勝,姜正明.23例Pilon骨折的診治分析[J].中國矯形外科雜志,2003,11(5):354-355.

[4]劉英杰,劉利芳.Pilon骨折59例療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(2):234-235.

[5]王剛,卜海富,徐斌.高能量Pilon骨折三種治療方法的比較[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(10):679-681.