田風(fēng)娥

河南濮陽市人民醫(yī)院小兒科 濮陽 457000

我科 PICU2007-12～2009-12,共收治32例組織感染并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒,經(jīng)醫(yī)護(hù)配合及時(shí)搶救,綜合護(hù)理,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2007-12～2009-12,我科PICU共收治局部軟組織感染并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒32例,男23例,女9例,死亡8例,月齡1～6個(gè)月 11例,7～12月12例,1～3歲 9例,住院最長52 d,最短3 d,平均住院 15.7 d。1 d內(nèi)死亡及資料不全的除外。

1.1 典型病例介紹 患兒杜某,男,4個(gè)月,以發(fā)熱3 d,精神差、納差1 d于2008-08-17晚22時(shí)急診入院。體質(zhì)量7kg,T37.4℃,P125次/min,R31次/min,BP70/48mmHg,血常規(guī):WBC 3.4×109個(gè)/L,RBC 3.31×1012個(gè)/L,PLT 131×109個(gè)/L。余未見異常。6 h后出現(xiàn)精神萎靡,左側(cè)腮腺區(qū)及頜下、會(huì)陰部、陰囊明顯腫脹,皮膚顏色呈暗紅色,T38.8℃,P210次/min,R70次/min,急查血常規(guī):WBC20×109/L,PT23.8 s,凝血酶時(shí)間 43.2s,纖維蛋白原降解產(chǎn)物(+),PLT30×109/L余基本正常。診斷:局部組織感染并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、心功能不全、DIC、MODS。予以迅速擴(kuò)容、甲強(qiáng)龍沖擊、肝素、丙種求蛋白、亞胺培南、多巴胺、洗滌紅細(xì)胞、血漿、血小板輸入等搶救治療,嚴(yán)密監(jiān)測出、凝血功能,呼吸、環(huán)循及全身情況。因頸部腫脹、呼吸困難予以氣管插管,呼吸機(jī)支持呼吸。入院48 h后腫脹達(dá)整個(gè)頸部、顏面、頭部,會(huì)陰部、雙臀、陰囊似鴨梨樣水囊,腫脹面積約占全身面積13%,所有腫脹部位的皮膚發(fā)紺或程暗紫色,表面有大小不等的水泡并逐漸破潰,露出顏色深淺不等的壞死組織,并逐漸液化、化膿、壞死。經(jīng)外科多次清創(chuàng)換藥,綜合護(hù)理,潰爛面積逐漸縮小,部分干燥結(jié)痂 。2009-09-04,患兒全身情況好轉(zhuǎn),行結(jié)痂及壞死組織清創(chuàng)術(shù)。住院52 d痊愈出院。出院時(shí)左頜下留有10cm ×8cm×6cm,會(huì)陰處有8cm×6cm的斑痕,無任何后遺癥。

1.2 搶救配合 全身反應(yīng)炎癥綜合征(SIRS)是機(jī)體對(duì)各種刺激的失控反應(yīng),一旦觸發(fā)則可發(fā)生瀑布似的連鎖反應(yīng),繼續(xù)發(fā)展可致死亡[1]。因此護(hù)士必須具備敏銳的觀察力和較強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì),洞察潛在問題,提前做好搶救準(zhǔn)備工作。患兒入院后護(hù)士通過望、聞、問、切,并同醫(yī)生結(jié)合對(duì)病情迅速做出評(píng)估,一旦考慮為SIDS或MODS,迅速實(shí)施搶救措施(至少有3人參與搶救):(1)迅速將患兒置于舒適便于操作的體位。(2)吸痰、吸氧,備好呼吸機(jī)和氣管插管用品。(3)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征、BP、SpO2。(4)迅速建立2～3條靜脈通路,并遵醫(yī)囑用藥、采集各種標(biāo)本,如:血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及出、凝血功能等。(5)有腹脹、消化道出血者洗胃和胃腸減壓。(6)有休克表現(xiàn)的置尿管監(jiān)測尿量。(7)高熱者頭部冰帽降溫,四肢末梢熱水袋保暖。

2 繼續(xù)生命支持保護(hù)重要器官功能

2.1 呼吸系統(tǒng)的管理 保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物,翻身、拍背、吸痰。痰多黏稠的患兒應(yīng)霧化后吸痰。機(jī)械通氣者尤其重要。呼吸道的管理是機(jī)械通氣護(hù)理的重點(diǎn)[2]。要加強(qiáng)氣道濕化,防止痰液干結(jié),有肺出血時(shí),應(yīng)盡量用密閉式吸痰管和減少吸痰次數(shù),并在吸痰前后給較高濃度的氧氣吸入,吸痰過程中密切觀察患兒胸廓起伏情況、血氧飽和度和心率的變化,記錄痰量、性質(zhì),嚴(yán)防脫管。

2.2 循環(huán)、泌尿系統(tǒng)管理 保持患兒安靜,煩躁不安者遵醫(yī)囑給以鎮(zhèn)靜劑。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率(律)、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化,注意觀察神志、面色、皮膚的溫度、濕度及肢端色澤、皮膚有無瘀血點(diǎn)、斑等DIC早期表現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄出入液量,輸入液體用微量泵根據(jù)醫(yī)囑及病情泵入。MODS患兒留置尿管記錄每小時(shí)尿量和性質(zhì),監(jiān)測尿常規(guī)、尿素氮、肌肝。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3 營養(yǎng)支持 大面積組織感染壞死并發(fā)SIRS患兒,能量消耗大量增多,易發(fā)生代謝紊亂。我們根據(jù)患兒消化功能及病情,分別予以腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。有消化道出血的暫禁食,給腸外營養(yǎng),根據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算各種營養(yǎng)素和液量,以滿足機(jī)體代謝需要。對(duì)昏迷、呼吸機(jī)支持呼吸不能進(jìn)食者給鼻飼配方奶,奶量由少到多,并注意觀察有無嘔吐、腹脹、消化不良等。危重患兒并予以紅細(xì)胞、血漿和丙種求蛋白輸入。本組例1患兒,在病重期間共輸血漿5次、血小板3次、紅細(xì)胞2次、丙種球蛋白連輸5 d,其他患兒也都有不同量、次的輸入。根據(jù)血?dú)?、電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整液體質(zhì)和量,維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 室內(nèi)環(huán)境溫度保持在24℃～26℃,相對(duì)濕度50%～60%,定時(shí)開窗通風(fēng),對(duì)空氣進(jìn)行消毒凈化,保持室內(nèi)空氣符合2類環(huán)境要求。保持口腔清潔,口腔護(hù)理2次/d,口唇干燥者涂石蠟油,用抗生素時(shí)間較長的危重兒,用3%的碳酸氫鈉口腔護(hù)理3次/d,預(yù)防鵝口瘡的發(fā)生。眼部護(hù)理,昏迷雙眼不能閉合者,眼膏點(diǎn)眼后用生理鹽水濕紗布遮蓋以防角膜受損。皮膚護(hù)理,保持衣服、床單、尿布平整、清潔、干燥,經(jīng)常更換體位,每天洗澡或床上擦浴后觀察患兒全身皮膚情況,必要時(shí)按摩受壓部位。

3 局部組織感染的護(hù)理

本組32例患兒除上述2例較嚴(yán)重外,其余患兒都有不同程度不同部位的軟組織感染(紅腫、起水泡、化膿)。我們根據(jù)不同的情況予以不同的處理,早期較輕的,局部抬高保持干燥,避免受壓,水泡局部消毒后,用注射器抽出泡內(nèi)的液體,并保護(hù)表皮不被擦脫,紅外線照射20min/次,6 h/次。在全身用藥的情況下,一般3～14 d痊愈。較重的患兒,裸體放于紅外線輻射臺(tái)上,較大的潰爛面每天換藥1～2次,換藥后用大青葉藥液浸泡無菌紗布敷于潰爛面上,被分泌物污染時(shí)隨時(shí)更換,保持創(chuàng)面清潔,防止交叉感染。切開引流的保持引流通暢和局部的清潔干燥。適當(dāng)約束患兒四肢,以免抓、擦傷潰爛面。根據(jù)患兒體溫調(diào)整輻射臺(tái)溫度避免受涼。

4 討論

兒科危重病患兒SIRS的發(fā)病率較高,國外報(bào)道PICU中的發(fā)生率為19.2%～61.8%,國內(nèi)為報(bào)道71.3%。引起SIRS原發(fā)病多種多樣,有局部組織感染者要高度重視,精心有效的觀察、護(hù)理,將有助于早期診斷,及時(shí)采取有效措施,將器官損害控制在早期的可逆階段,有效地控制多器官功能障礙向多器官功能衰竭發(fā)展,從而降低病死率,減少后遺癥和并發(fā)癥。

[1]耿榮.小兒全身炎癥反應(yīng)綜和征[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),1997,24:238-239.

[2]李愛玲.頸脊髓損傷致呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(6):61.