崔興芬 王彩華 陳桂琴

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

護理記錄是患者住院期間的客觀記錄,是臨床護理、教學科研及處理醫(yī)療糾紛中的重要資料和法律依據(jù)。為了全面了解我科護理記錄質量情況,提高護理記錄書寫質量,減少因病歷缺陷引起的糾紛,質量管理小組對我科2007—2009年出院的神經(jīng)外科患者病歷進行了檢查,對護理記錄中存在的缺陷進行統(tǒng)計分析,以探討預防護理記錄缺陷的干預對策。

1 臨床資料

1.1 資料來源 檢查2007—2009年住院的神經(jīng)外科患者出院病歷368份,逐份檢查其中的護理記錄,存在缺陷236處,檢查項目包括一般患者護理記錄和神經(jīng)外科特別護理記錄單?；颊咦≡簳r間在3 d以上的病歷。

1.2 質控標準 按照河南《病歷書寫規(guī)范手冊》及我院護理部在此基礎上制定的《護理文書書寫細則》。

1.3 結果 在檢查的368份護理病歷中存在缺陷總計236處,其缺陷內(nèi)容分類見表1。

表1 護理記錄中存在缺陷內(nèi)容分類

2 缺陷原因分析

2.1 眉欄項目、頁碼、住院號填寫錯誤或漏填 究其原因是部分工作人員對工作缺乏責任感,工作不夠細心、認真,造成漏寫或填寫錯誤。

2.2 病情記錄不及時、缺乏連續(xù)性 主要表現(xiàn)為前一班次病人發(fā)生變化情況,后一班次沒有回應性記錄。如1例硬膜下血腫病人入院第3天,夜間8時突然出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、呼吸表淺等癥狀,當班護士客觀記錄了病情變化及處理情況,但下一班次的護士未記錄意識、呼吸、頭痛、嘔吐等情況,如果引起醫(yī)療糾紛無據(jù)可查。

2.3 護理措施內(nèi)容簡單、重點不突出 表現(xiàn)在記錄治療多、主訴多,而護理措施少,內(nèi)容簡單、重點不突出。如搶救1例顱腦外傷繼發(fā)呼吸停止的病人,護士實施了相應護理措施,在護理記錄中只記錄血氧飽和度的變化過程,但無呼吸頻率變化過程的描述。究其原因主要是神經(jīng)外科危重病人多,工作繁忙,護士長期的機械作業(yè),形成了單向思維模式,不善于思考和判斷病人的情況,使病情記錄簡單,重點不突出。

2.4 缺乏醫(yī)學術語或用簡稱 如“氣管切開”寫成“氣切”,“地塞米松”寫成“地米”等;由于年輕護士臨床經(jīng)驗不足,專科知識掌握不夠。導致運用醫(yī)學術語不準確,記錄不規(guī)范。

2.5 代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名 在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉抄或補記時,出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況,導致原始記錄的真實性降低,一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

2.6 醫(yī)、護記錄不相符 主要是由于醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[1]。其次是醫(yī)護之間缺乏必要的溝通,使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚,呼之能應”而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“神志恍惚”。使醫(yī)護記錄產(chǎn)生自相矛盾,降低了病歷文書的法律效力。

2.7 涂改現(xiàn)象 尤其是關鍵詞的涂改,導致護理記錄失去真實性,整潔度下降。這主要是部分護理人員法律意識淡薄,自我保護意識不強[2]。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛,造成患方對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑,將會帶來不良后果。

2.8 出院指導缺乏針對性 出院指導簡單、籠統(tǒng)、公式化,如出院后注意休息,避免受涼,注意飲食,按時服藥,門診隨訪等,同一病種千篇一律,缺乏針對性。

3 對策

3.1 強化法律意識,轉變記錄觀念 組織全科護理人員認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫規(guī)范手冊》等相關文件,增強責任心,以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L,慎獨精神對待每一份護理記錄[3],使其從思想上認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛處理過程中的重要作用,更新知識,轉變觀念,強調用法律思維書寫護理記錄,防患于未然。

3.2 加強基礎知識和?？谱o理知識的培訓 加強護理人員書寫能力的培訓,提高護理文書書寫的基本功[4]。通過護理查房、個案分析、疑難病例討論等多種形式,全面提高護理人員的基礎知識和?？浦R。特別是低年資護士,認真帶教,對病情重、不易觀察的病人,如意識的判斷、GCS評分、肌力的測定以及瞳孔的觀察等,及時進行床邊帶教指導。全面提高護士的業(yè)務能力、觀察能力、信息收集能力及文字表達能力,從而保證護理記錄質量[5]。

3.3 加強醫(yī)護人員交流,避免記錄不符 護士在平時工作中多與醫(yī)生進行溝通,經(jīng)常巡視病房,了解病人的病情變化,發(fā)現(xiàn)異常,及時向醫(yī)生匯報,并觀察處理后的情況,及時記錄,發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時,應及時找醫(yī)生予以核實,應取得一致意見,確保醫(yī)護記錄相符。

3.4 利用現(xiàn)有的人力資源,合理配置人員 充分利用現(xiàn)有的人力資源,合理排班,注意新老搭配,充分發(fā)揮高年資護士的作用,對護理記錄進行及時指導和修改[6]。

3.5 科學管理,加強各環(huán)節(jié)的質量監(jiān)控

3.5.1 個人自查:要求每個人按照護理文書書寫標準進行自查,每天下班前對護理記錄檢查一遍,以保證每班每人無誤。

3.5.2 科室質控:發(fā)揮科室一級質控作用,護士長每天檢查急、危、重癥病人的護理記錄和出院病歷的質量,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正并告知責任人,同時在每周科室護士會上總結反饋,避免類似問題再次發(fā)生,最大限度地把書寫問題控制在科室,保證護理記錄質量。

3.5.3 加強護理部的二級質控的指導作用:護理部有計劃組織相關護士長不定期對現(xiàn)有護理記錄和歸檔病歷中的危重病人的護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查,對存在問題記錄在案,將不屬于共性問題向所在科室護士長反饋,督促其及時改正,對共性問題則利用護理業(yè)務大課進行講評、糾正,提高護理記錄的書寫質量。

通過上述對策的實施,減少了護理缺陷,使神經(jīng)外科護理記錄書寫質量有了很大提高。

[1]蘇曉麗,趙麗,王彩琴.規(guī)范醫(yī)護耦合性行為減少醫(yī)療糾紛[J].實用護理雜志,2002,18(1):71-72.

[2]王慶珍.淺談新形勢下醫(yī)療工作對護理記錄的要求[J].護士進修雜志,2003,18,(11):986-987.

[3]張崇敏,曹桂瓊,李玲英.護理記錄中潛在的法律問題及管理對策[J].護士進修雜志,2006,21(1):36-37.

[4]張曉華.新形式下護理記錄中的問題及管理思考[J].實用護理雜志,2003,19(8):69.

[5]吳香琴.探討護理病歷中的護理記錄質量問題與對策[J].上海護理,2005,5(2):55-56.

[6]黃云娟,濮品潔,張紅芳,等.護理文書書寫中存在的法律責任問題[J].中國實用護理雜志,2005,21(6):71-72.