李彩虹 張向云

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理

護士應(yīng)熱情接待入院的患者，主動介紹病區(qū)環(huán)境，介紹主管醫(yī)師和責任護士，使之消除陌生感，責任護士要善于了解分析患者的心理反應(yīng)類型。因為患者入院后均有焦慮不安、心情緊張、害怕手術(shù)，擔心手術(shù)是否成功及手術(shù)的效果，有的患者甚至拒絕手術(shù)。針對這些心理反應(yīng)，護理人員應(yīng)通過美好語言、和藹的態(tài)度，耐心地體貼關(guān)心患者，對患者的心情表示理解，并熱情細致地向患者解釋手術(shù)的必要性及術(shù)中、術(shù)后的基本情況，熱情給予安慰和鼓勵，解除患者的思想顧慮，培養(yǎng)其良好的心態(tài)，使其提高戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張、焦慮、悲觀等負面心理，使患者不斷調(diào)整自身心理，保持平靜積極的心態(tài)，以最佳狀態(tài)迎接疾病和手術(shù)。

1.2 常規(guī)護理

術(shù)前晚巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、情緒緊張時，給予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用以幫助其休息，利于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。查閱分析心電圖檢查單，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。常規(guī)行口腔護理，每日早晚刷牙。練習床上排尿，術(shù)晨留置導(dǎo)尿管。術(shù)前吞咽困難、進食受限，常有脫水、營養(yǎng)不良、貧血，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)液，必要時輸血、血漿或白蛋白、靜脈高營養(yǎng)等，以增強機體抵抗力，促進術(shù)后恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有統(tǒng)計開胸術(shù)后心血管并發(fā)癥為7.7%[1]，因此老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或心功能不全者，術(shù)前準備應(yīng)該充分。

1.3 呼吸功能鍛煉

有報道，食管癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥為16.2%～18%[2]；呼吸道管理不善引起低氧血癥亦是造成呼吸衰竭的因素之一，因此要加強呼吸道管理。入院后即囑患者嚴格戒煙，防止呼吸道感染，原有呼吸道感染患者積極治療，教會患者腹式呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法。深呼吸方法：囑患者緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣。有助于肺部分泌物排出及改善靜脈血流回心，增加呼吸肌和控制短促呼吸，刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量[3]。

1.4 消化道準備

術(shù)前3天開始腸道去污，口服腸道不吸收的抗生素，如甲硝唑、慶大霉素等，并且進少渣飲食，術(shù)前1d進流質(zhì)，晚8時后禁食，并行肥皂水清潔灌腸1次，手術(shù)日晨再次行肥皂水清潔灌腸1次；術(shù)前留置胃腸減壓管，留置深度必須參照胃鏡檢查腫瘤距門齒的長度，不能蠻插，以防損傷腫瘤引起局部出血及種植轉(zhuǎn)移。

2 術(shù)后護理

術(shù)后護理是減少和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，促進患者安全度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵。

2.1 一般護理觀察

創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，室內(nèi)溫度要保持在18～22℃，濕度50%～60%，因為過冷、過熱，過于干燥、過于潮濕均可造成患者不適感，極易誘發(fā)各種心律失常，尤其是心肌梗塞。術(shù)后患者要采用床頭抬高半臥位，此體位有利于患者休息、心肺功能的改善、也有利于胸腔內(nèi)殘留液體的引流。未完全清醒時給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物吸入氣管及舌后墜堵塞呼吸道。術(shù)后護士與麻醉師認真交接班，術(shù)后行心電及血壓監(jiān)測、氧療，主要觀察呼吸頻率、心律、口唇甲床色澤、血氧飽和度，并注意變化情況。由于心肺功能較差的老年患者，手術(shù)后易發(fā)生心率不齊及呼吸窘迫等并發(fā)癥，需要詳細記錄并交接班。術(shù)后局部給予按摩或熱敷，預(yù)防褥瘡；并積極協(xié)助患者進行腹部按摩，指導(dǎo)患者做提肛動作，鍛煉肛門括約肌，必要時給予開塞露塞肛或用手取便，預(yù)防便秘保持大便通暢，因為用力排便，可使血氧飽和度及冠狀動脈灌注血流量減低，偶爾造成致死性的心肌梗塞和（或）心律失常。

2.2 呼吸道護理

術(shù)后第1天起指導(dǎo)患者吹氣球，以促進肺的膨脹。術(shù)后患者氣管分泌物增多，主要原因：①麻醉中氣管插管的刺激和藥物的刺激；②疼痛降低排痰能力。痰液堵塞氣道容易引起肺不張、肺炎等，護士應(yīng)向患者耐心地講解排痰的重要性，鼓勵行有效的咳嗽和咳痰，并給予常規(guī)超聲霧化吸入，定時翻身叩背，定時坐位排痰，護士也可按壓患者胸骨切跡上氣管前壁來刺激咳嗽反射，或環(huán)甲膜穿刺注藥刺激咳嗽排痰，排痰困難影響呼吸功能者，應(yīng)進行支氣管鏡吸痰或經(jīng)鼻氣管內(nèi)負壓吸引，必要時應(yīng)考慮氣管切開。若患者因切口疼痛劇烈影響有效咳嗽、咳痰者，可由護士或家屬用正確手法按壓切口來減輕疼痛，可適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后如果血氧飽和度持續(xù)低于85%，必要時監(jiān)測血氣的變化。出現(xiàn)二氧化碳潴留時（PCO2＞6.7kPa）須及時使用呼吸機輔助呼吸。

2.3 輸液及尿量觀察

術(shù)后記錄尿量?；颊咝g(shù)后如無異常，清醒后即拔掉尿管，以避免尿管長時間留置導(dǎo)致泌尿系感染，給患者造成不必要的痛苦?？刂戚斠毫亢洼斠核俣龋撔g(shù)式后患者常需禁飲食5～6d，每天的輸液量均較其他病種為多，其中膠體成分所占比例亦較多，故輸液量一般控制在40～45mL/kg，輸液速度控制在40～50滴/min，并觀察記錄每小時的尿量和24h的尿總量。必要時可遵醫(yī)囑給予適量速尿，以減輕心臟前負荷。注意休息，休息好后情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，心臟負荷減輕。

2.4 胃腸減壓管護理

妥善管理好胃腸減壓管對預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生有重要意義。通暢引流，防止誤吸，防止胃管脫落。應(yīng)經(jīng)常檢查胃管是否阻塞、扭曲，及時傾倒負壓引流器內(nèi)引流液，并取半臥位，減少胃液返流，及時清除患者口、鼻、咽喉分泌物，防止誤吸。食管癌術(shù)后由于食管與胃的連接部被切除，術(shù)后排氣時間較晚以及胃腸減壓管不暢等均會使消化道內(nèi)壓增加，加之胸腔負壓的影響極易導(dǎo)致吻合口處膨脹或裂隙增大，內(nèi)容物外溢至吻合口組織間隙，造成局部組織感染而繼發(fā)瘺。因此術(shù)后應(yīng)妥善固定好胃管并密切觀察引流液的量及性質(zhì)，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗胃管，確保胃腸減壓管通暢，以降低吻合口瘺的發(fā)生率[4]。

2.5 閉式引流管護理

患者手術(shù)后平臥6h生命體征平穩(wěn)后及時改半臥位或坐位，以利于胸腔引流，并且妥善固定胸管，保持翻身活動適當?shù)拈L度，定時擠捏皮管保持引流通暢，變更體位（取側(cè)臥仰臥位），提高引流效果；經(jīng)常檢查吸引裝置負壓工作狀態(tài)是否正常，注意觀察胸腔引流管水柱波動情況及胸引液性狀和量，若術(shù)后血清樣胸引液過多或粉紅色中伴有脂肪滴，應(yīng)警惕乳糜胸可能，及時報告醫(yī)師。

2.6 飲食護理

術(shù)后胸腔胃形成影響呼吸功能加重心臟負擔，故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和病情制定合理的休息和飲食計劃。禁食期間每天從靜脈補充糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，以補充機體營養(yǎng)的需要。術(shù)后第1天嚴格禁食、禁水，第2天可由營養(yǎng)管滴入滅菌生理鹽水500mL或營養(yǎng)液。術(shù)后第4天，如無病情變化，可經(jīng)口進食清流和牛奶，每次100～150mL，如無反應(yīng)可逐漸加量。術(shù)后1周，給全流飲食，10d后進半流飲食，2周后進普食，但應(yīng)注意進食時不應(yīng)過快或過量。進食時取坐位，進食后不要立即平臥，以免食物反流。告知患者應(yīng)少量多餐，進食量應(yīng)循序漸進，冷熱適宜，指導(dǎo)進食富營養(yǎng)易消化之品，如米湯、果湯、菜湯，進而魚湯面、稀飯、魚泥等，避免煙酒、蔥蒜、辛辣食品[5]。

3 術(shù)后并發(fā)癥的護理觀察及預(yù)防

3.1 胸內(nèi)出血

食管癌與賁門癌切除術(shù)后胸內(nèi)出血是一嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.3%[6]。患者于術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不同程度的休克，胸腔引流量顯著增加，術(shù)后前8h平均引流量為165.91mL/h[6]。臨床上我們一般以100mL/h作為“警戒量”，凡超過此限者，在采取藥物止血和補充輸血的同時，必須嚴密觀察。若經(jīng)保守治療5～10h，全身情況無改善，胸水無減少趨勢，應(yīng)立即二次開胸手術(shù)止血。

3.2 墜積性肺炎

由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、疲乏無力，限制了深呼吸、有效咳嗽及翻身，容易導(dǎo)致墜積性肺炎。另外手術(shù)導(dǎo)致腸道細菌移位和長期留置胃管導(dǎo)致呼吸道污染及食管胃反流導(dǎo)致誤吸也直接造成細菌在肺部的繁殖[1,3]。對于術(shù)后未完全清醒者，應(yīng)及時吸出呼吸道分泌物或嘔吐物。清醒后，應(yīng)耐心幫助患者進行有效咳嗽?；颊呷∽换虬胱?，用雙手固定患者的胸腹部及手術(shù)切口，囑患者深吸氣，縮緊胸腹部，用力作爆發(fā)性咳嗽，用力拍打胸背部，使肺內(nèi)分泌物松脫，白天每2h 1次，晚上每3～4h 1次[7]。

3.3 吻合口瘺

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最危險、嚴重的并發(fā)癥。大多數(shù)食管癌患者存在營養(yǎng)不良，體質(zhì)差，低蛋白血癥，容易發(fā)生吻合口瘺，但是造成吻合口瘺的主要原因：①吻合口張力太大；②局部血液循環(huán)不良，自愈能力差；③吻合技術(shù)不滿意。吻合口瘺的預(yù)防[8,9]。因此我們應(yīng)注意觀察患者病情，尤其是拔除胸腔引流管后，注意有無高熱、胸悶、呼吸困難、胸腔大量積液等[10]，發(fā)現(xiàn)病情，及時報告醫(yī)師處理。應(yīng)在以下幾個方面加以注意，避免吻合口瘺的發(fā)生：①術(shù)前糾正脫水、營養(yǎng)不良、貧血，靜脈補充營養(yǎng)液，必要時輸血、血漿或白蛋白、靜脈高營養(yǎng)等，以增強機體抵抗力；②手術(shù)中應(yīng)避免吻合有張力；③食管、胃的黏膜要正常，無缺損及糜爛，無水腫、血腫，血供良好；④手術(shù)操作動作要輕柔、細致。黏膜、肌層對合良好?？p合線粗細適當，不要過稀過密，松緊適度。避免操作失誤。

3.4 乳糜胸

乳糜胸是食管癌切除術(shù)后比較常見且嚴重的又一并發(fā)癥，發(fā)生率為0.4%～2.6%[11]。乳糜胸的臨床表現(xiàn)為：術(shù)后胸腔引流量大，每日在1000mL以上。因患者尚未從口進食，乳糜液含脂肪很少且與滲液滲血混合，胸水為淡紅黃色，并非典型的牛奶狀乳白色，極易誤認為是一般胸水。因而對此類病例，應(yīng)嚴密觀察4～5d或1周左右。若胸水日復(fù)一日無減少趨勢，患者出現(xiàn)胸悶、心慌、低血壓、脈搏細速、尿少等癥狀，應(yīng)高度懷疑發(fā)生乳糜胸，及時果斷地手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管。

3.5 心臟并發(fā)癥

食管癌切除術(shù)后心臟并發(fā)癥已越來越受到人們的高度重視。手術(shù)后有心電圖異常率高達到50%以上。發(fā)生心電圖異常的原因是復(fù)雜的，而且相互關(guān)聯(lián)。手術(shù)當中對心臟的刺激、壓迫是導(dǎo)致心肌損傷的主要原因之一。術(shù)中迷走神經(jīng)的必然切斷可造成交感神經(jīng)的張力相對增加，引發(fā)心律失常。術(shù)后胸腔積液、肺不張、肺水腫、肺梗阻、自發(fā)性氣胸以及呼吸窘迫綜合征等都可造成肺通氣功能和換氣功能降低，誘發(fā)低氧血癥甚至造成呼吸衰竭，造成心電圖發(fā)生心肌缺血的改變。術(shù)后心功不全和低血容量可致組織血流量灌注不足，使心肌缺血。術(shù)后發(fā)熱以及水電平衡失調(diào)也是造成心功不良的重要原因之一。術(shù)后疼痛使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，使心率加快，心臟的異位節(jié)律點興奮性增強，導(dǎo)致心律失常。胸腔胃對心臟特別是心房有一定的壓迫作用，使心房負荷加重。護理人員在臨床上首先觀察到癥狀及心電圖改變，需刻不容緩配合醫(yī)師進行處理，否則會失去搶救機會，所以護理人員必須熟悉一些心電圖型變化的識別及抗心律失常藥物的使用，實施針對性圍手術(shù)期護理措施，對于預(yù)防和降低心臟并發(fā)癥、降低病死率有著極其重要的意義。

4 健康宣教

指導(dǎo)患者嚴禁進食硬質(zhì)藥片或帶骨刺的魚肉類和花生、豆類等，以防吻合口損傷，發(fā)生晚期吻合口瘺。對于食管胃吻合術(shù)后，應(yīng)告知患者進食后可能有胸悶或呼吸困難，這是由于胃已拉入胸腔，壓迫肺臟之故，使患者有心理準備；食管下段癌切除術(shù)后，應(yīng)告訴患者在飯后2h內(nèi)不要臥床，鼓勵取坐位或下床適當活動，以防胃液反流至食管引起惡心、嘔吐癥狀；實施結(jié)腸代食管手術(shù)患者，因結(jié)腸段逆行蠕動，口腔常覺糞味，6個月后可獲改善[14]。術(shù)后應(yīng)改變不良飲食習慣，定期門診隨訪。

[1]周汝亢,于在成,葛圣林.胸外科非心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥32例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1995,11(4):21.

[2]Shanhian DM,Neptune WB,Eillis FH,et al.Transthoracic Verseextrathoracic esophogectany: mortality morbidity and longterm survival[J].Ann Thorac surg,1996,41:237.

[3]王麗華,崔素雯.危重病護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1990:132-157.

[4]趙蘭華.食道癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的觀察與護理[J].中華醫(yī)藥雜志,2003,3(1):89.

[5]曹靈.淺談食道癌患者手術(shù)前后的護理體會[J].哈爾濱醫(yī)藥雜志,2005,25(1):56-57.

[6]王其彰,平育敏,姚文和,等. 食管癌與賁門癌切除術(shù)后胸腹內(nèi)出血[J]. 腫瘤防治研究,1996,13(4) : 54.

[7]胡西香.162例食管癌術(shù)后護理體會[J].醫(yī)學理論與實踐,2005,18(7):834-835.

[8]付春晏.預(yù)防食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘺的探討[J].中華腫瘤臨床,1986,13(3):133.

[9]紀振東.食管、胃吻合口瘺[J].實用外科雜志,1989,9(12):663.

[10]宋金梅,曾志遠.食管賁門癌吻合口瘺的護理[J].護理學雜志,1998,13(1):30-31.

[11]邵令方,張毓德. 食管外科學[M]. 石家莊:河北科學技術(shù)出版社,1987:625.

[12]周福有,馬金山,張為民,等.616例食管癌術(shù)中常規(guī)胸導(dǎo)管結(jié)扎效果評價[J]. 中國腫瘤臨床,1996,23(2) : 97.

[13]孫曉文.老年人食管癌圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)的護理[J].河南醫(yī)藥信息,1999,7(9):37-42.

[14]顧沛.外科護理學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2002:329.