蔡暉滔

遼寧省寬甸縣中心醫(yī)院普外科（118200）

在腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中，如遇到膽囊區(qū)粘連嚴重、Calot三角解剖不清等情況時，常采取中轉(zhuǎn)進腹的辦法來行腹腔鏡膽囊切除術。而我們對此類病例采取了腹腔鏡膽囊大部分切除術（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC），既減少了腹腔鏡手術的中轉(zhuǎn)率，又不增加手術并發(fā)癥，達到了手術微創(chuàng)的目的，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

65例膽囊結石病例中，男25例，女39例，年齡特32~73歲，平均56.4歲，其中急性發(fā)作24例，呈慢性膽囊炎41例。

1.2 方法

腹腔鏡四孔法進腹控查，如遇見膽囊呈重型、炎性水腫明顯或者膽囊呈慢性萎縮狀、與周邊組織粘連致密，Calot三角區(qū)解剖不清，在判斷常規(guī)LC困難時，可先用電鉤在膽囊底部切一小口，吸盡膽囊內(nèi)膽汁，然后縱形擴大切口，取出膽囊內(nèi)結石，放入收集袋中。從膽囊內(nèi)壁觀察并判斷膽囊頸管的粗細、長短、走向及膽囊與肝臟及部分哈氏袋膽囊頸部的膽囊前壁和側(cè)壁，放入收集袋中，保留近肝面及近右肝管和肝總管的膽囊后壁。傍靠膽囊頸管內(nèi)壁，從Calot三角區(qū)尋找“薄弱點”，鈍性分離出膽囊頸管，予以縫扎、套扎或上兩道鈦夾。如果分離有困難時，可繼續(xù)向下切開膽囊頸的前壁，顯露出膽囊管，用可吸收線縫扎；或者將膽囊頸部內(nèi)側(cè)粘膜層環(huán)形鈍性分離至膽囊管開口，判斷膽囊管暢通無殘留結石后，用1號絲線8字縫合關閉黏膜層，再用可吸收線縫扎膽囊頸管部的漿肌層；也可對膽囊管施行疊瓦狀上鈦夾后加可吸收線縫扎，具體處理方法要根據(jù)實際情況來決定。用電灼處理殘留的膽囊黏膜。所有病例均于小網(wǎng)膜孔處放置引流管。

2 結 果

所有病例均手術成功。手術時間為35~130min，平均（64±12.5）min；腹腔引流量 50~460mL，平均（220±50.5）mL，分別于術后第2~5天拔管；術后膽漏2例，均經(jīng)保守治療治愈，分別于5、10d拔管；住院天數(shù)3~12d，平均（4.1±1.5）d；出院1個月后均來院復診，無異常發(fā)現(xiàn)。

3 討 論

3.1 LSC的可行性

LC因其創(chuàng)傷小痛苦少而被廣大外科醫(yī)師和需要進行手術治療的膽囊結石患者逐漸接受。然而，臨床上LC術中常因膽囊粘連、解剖不清、術中出血、膽管損傷等原因而被迫中轉(zhuǎn)進腹行MC或OC，這一問題一直困擾著腹腔鏡手術醫(yī)師。LSC成為解決該問題的一種切實可行的途徑。手術先切開膽囊，通過膽囊內(nèi)壁來觀察判斷膽囊包括膽囊管與周邊組織的關系，解剖顯得清晰，手術可以避免膽囊與膽囊床及Calot三角區(qū)的肝管過多分離而引起的膽囊床“迷走膽管”滲漏、搏動性出血和肝膽管損傷。殘留的膽囊就像補丁一樣絕妙地貼在膽囊及Calot三角區(qū)的右肝管、肝總管的上面，成為天然的保護屏障。在處理膽囊管時可有的放矢，可以通過膽囊內(nèi)壁來判斷膽囊的長短、粗細、走向及膽囊管內(nèi)是否存有細小結石等。我們的研究表明，LSC作為的一種LC補充手段，可避免或減少術中術后的出血和醫(yī)源性肝膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，降低了中轉(zhuǎn)進腹的發(fā)生率，通過LSC既解除了病灶，又節(jié)省了手術時間，并且達到了微創(chuàng)的目的。

3.2 手術適應證

通過臨床研究和臨床實踐，我們可以將LSC的適應證歸納為：①急性膽囊炎時，膽囊炎呈重型或壞疽型，結石嵌頓于膽囊頸管部，膽囊管變短，術中見膽囊張力高，因囊壁厚且水腫明顯或者容易破碎而致抓持困難；②膽囊性萎縮，囊壁偏硬且厚＞0.5cm，術中發(fā)現(xiàn)與周圍組織粘連致密，估計分離費時并易引起出血或其他副損傷；③無論是急性或慢性膽囊炎癥，Calot三角區(qū)水腫肥厚或胼胝樣粘連，解剖極為困難；④膽囊凹陷于肝內(nèi)，膽囊壁解剖層次結構不清過多剝離或能導致滲血不止；⑤特殊體質(zhì)患者如高齡患者不宜手術時間過長。

3.3 并發(fā)癥的預防

最多見的并發(fā)癥是出血或肝膽管副損傷，可發(fā)生在術中或術后。其發(fā)生率與患者膽囊的局部解剖有關，更與手術損傷者的經(jīng)驗和技術熟練程度有關。首先要做好手術難度的預測。術前應充分了解病史、發(fā)病情況及全身狀況，重視患者的體格檢查和B超等輔助檢查，對于病程長、發(fā)作頻繁、發(fā)病急、疼痛劇烈并且經(jīng)保守治療不能緩解、B超提示膽囊壁厚＞0.5cm的患者要予以高度重視。腹腔鏡進入腹腔后，應先探查整個腹腔的情況，了解膽囊粘連與毗鄰臟器的關系，特別是膽囊頸部及Calot三角部位的情況；手術結束前予以反復沖洗，觀察創(chuàng)面有無出血和膽囊頸部有無膽汁滲漏，常規(guī)于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管；應做好可能因LC手術困難而改作膽囊大部分切除或進腹中轉(zhuǎn)的心理準備。

4 結 論

常規(guī)術中出現(xiàn)困難時，無論是中轉(zhuǎn)剖腹施行MC或OC，還是進行LSC，都是手術治療膽結石的延續(xù)，一味強求常規(guī)的LC，只會提高付損傷的發(fā)生率。LSC在復雜困難的LC術中是一種切實可行的有效途徑，避免了中轉(zhuǎn)剖腹，滿足了廣大患者手術微創(chuàng)的需求。當然，熟練掌握腹腔鏡下“牽、拔、拉、壓、旋、擋等分離技術和縫合、打造的技巧才能確保的成功。