王 穎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（200125）

帕金森?。≒D）是一種中老年人常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為特征。左旋多巴制劑可改善PD患者的癥狀，降低病死率，但長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)。由于左旋多巴誘導(dǎo)異動(dòng)癥（levodopa induced dyskinesias，LID）常表現(xiàn)為軀干和肢體的不自主或舞蹈樣動(dòng)作或肌張力異常，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，護(hù)理工作者應(yīng)制定合理有效的護(hù)理措施，幫助患者減輕癥狀。

1 LID的病理生理機(jī)制及臨床表現(xiàn)

1.1 病理生理機(jī)制

有研究顯示[1]，LID的發(fā)生與長(zhǎng)期左旋多巴治療引起的紋狀體內(nèi)多巴胺受體長(zhǎng)期非生理性、波動(dòng)性刺激，引起的下游突觸后神經(jīng)元功能改變所導(dǎo)致的直接通路和間接通路失衡有關(guān)。LID其中“劑峰異動(dòng)癥”最常見(jiàn)，在左旋多巴血漿濃度最高，臨床效益最大時(shí)出現(xiàn)?！半p相異動(dòng)癥”發(fā)生在左旋多巴濃度開(kāi)始上升或開(kāi)始下降時(shí)，而在血藥濃度的高峰時(shí)癥狀改善。

1.2 臨床表現(xiàn)

LID是指與左旋多巴治療有關(guān)的不自主運(yùn)動(dòng)，“劑峰異動(dòng)癥”的典型表現(xiàn)為舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)障礙，也可有類似肌張力障礙、肌陣攣或其他運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為“雙相異動(dòng)癥”，以下肢受累最常見(jiàn)，通常是非對(duì)稱的，含肌張力障礙的成分。左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)呈增高趨勢(shì)，異動(dòng)癥一旦發(fā)生，可導(dǎo)致患者心理障礙、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽困難、睡眠障礙，嚴(yán)重地影響患者的日常生活。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 用藥護(hù)理

單用左旋多巴時(shí)禁止與維生素B6同時(shí)服用，后者是脫羧過(guò)程的輔酶，可增加腦外的左旋多巴脫羧合成多巴胺，使進(jìn)入腦內(nèi)的左旋多巴減少[2]。左旋多巴急性不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和意識(shí)模糊等，偶爾出現(xiàn)心律失常。LID的發(fā)病與左旋多巴劑型、劑量、給藥時(shí)間有關(guān)[3]。護(hù)士應(yīng)做好藥物指導(dǎo)，督促患者每日按時(shí)服藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，不可隨意停藥或減量。

2.2 飲食護(hù)理

根據(jù)患者的年齡和活動(dòng)量予以足夠的熱量，原則上以高維生素、低脂、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白的容易消化飲食為宜[4]。選擇合適的食物和體位，食物選擇以半流質(zhì)為宜，注意少量多餐。有嗆咳的患者可取坐位或半坐臥位，頭稍向前傾。臥位患者抬高床頭≥45℃，利于咽下運(yùn)動(dòng)，減少誤吸機(jī)會(huì)。喂食時(shí)用湯匙將少量食物送至舌根處，讓患者充分咀嚼，咽下后再喂。鼓勵(lì)多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，攝入足量的水，每天養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防止便秘。

2.3 康復(fù)護(hù)理

包括上下肢鍛煉、軀干運(yùn)動(dòng)、重心移動(dòng)、步態(tài)訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)練習(xí)。每次15min，每天3～5次，循序漸進(jìn)。建議患者選擇散步、慢跑、太極拳等。每次20～30min，每天1～2次，以增強(qiáng)肌力。指導(dǎo)患者練習(xí)一些基本功能，如坐下、起立、翻身、手握床欄、筷子等。可進(jìn)行姿勢(shì)步態(tài)訓(xùn)練：患者在行走時(shí)身體直立，雙眼平視，上下肢保持協(xié)調(diào)，動(dòng)作合拍。邁步時(shí)盡量足尖抬起，腳跟先著地，加大步幅，減輕患者臨床癥狀，可根據(jù)各年齡段及患者身體情況有計(jì)劃的訓(xùn)練，如上下肢的前屈后伸內(nèi)旋、外展，起立下蹲。肩部?jī)?nèi)收外展及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，腰部的前屈、后仰，右側(cè)彎及輕度旋轉(zhuǎn)等，循序漸進(jìn)，提高患者日常生活自理能力，改善生活質(zhì)量。

2.4 安全護(hù)理

可使用跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，入院后開(kāi)具陪客證，建議家屬陪護(hù)。呼叫鈴安置在順手可及之處，床頭掛防跌倒警示標(biāo)識(shí)，病區(qū)防跌倒告示資料上墻。告知患者變換體位如起床或躺下時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快，防止墜床。室內(nèi)宜光線明亮，物品擺放有序，無(wú)障礙物。每張病床配備床欄，衛(wèi)生間設(shè)有安全扶手及防滑墊。建議患者選擇開(kāi)衫、有拉鏈或自黏膠帶的衣服或鞋子，避免使用紐扣。外出有專人陪護(hù)，防止發(fā)生意外。

2.5 心理護(hù)理

本病病程長(zhǎng)，無(wú)法治愈，患者易產(chǎn)生情緒低落，不愿與人交往、抑郁、焦慮等心理問(wèn)題。應(yīng)該允許患者表達(dá)其痛苦的情緒體驗(yàn)，使之情緒語(yǔ)言化、書面化，引導(dǎo)正確地認(rèn)知負(fù)面情緒，建立積極思維，避免過(guò)分抑郁導(dǎo)致自卑、自責(zé)和情感壓抑[5]。護(hù)士隨時(shí)與患者交流，耐心傾聽(tīng)意見(jiàn)，使其產(chǎn)生安全感和信任感?？芍v解本病知識(shí)，使患者正視疾病，積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 睡眠障礙護(hù)理

抑郁心理會(huì)引起睡眠障礙，睡眠障礙也會(huì)加重抑郁心理。應(yīng)該為患者創(chuàng)建安靜、舒適的睡眠環(huán)境。白天鼓勵(lì)患者做一些力所能及的事情，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，按時(shí)睡覺(jué)，睡前可喝些熱牛奶或熱水泡足，飲食不宜過(guò)飽，不飲濃茶、咖啡，避免聲音、光線的干擾。

LID由于發(fā)病機(jī)制不明確，目前尚無(wú)法根治的方法，護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任心和愛(ài)心努力幫助患者制定有效的護(hù)理措施，使之生理、心理等方面達(dá)到最大限度的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，重新回歸社會(huì)。

[1]Aubert I,Guigoni C,Hakansson K,et al.Increased DI dopamine receptor signaling in levodopa-induced dyskinesia[J].AM Neurol,2005,57(1)：17-26.

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[4]孫志琴,揚(yáng)海燕,丁鐘琴.個(gè)性化健康教育對(duì)帕金森患者抑郁及焦慮心理的影響[J].護(hù)理研究,2007,21(12C)：3308-3310.

[5]黃津芳.住院患者抑郁情緒的識(shí)別和干預(yù)[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(4)：295.