牛麗華

黑龍江省泰來(lái)縣人民醫(yī)院（162400）

病毒性心肌炎約50%發(fā)生心律失常。有過(guò)早搏動(dòng)、房室、竇房傳導(dǎo)阻滯和室上性、室性快速心律失常，其中以過(guò)早搏動(dòng)最為常見(jiàn)。雖然室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯不多見(jiàn)，但一旦發(fā)生，往往引起阿-斯綜合征，如診療不及時(shí)，可造成死亡。我們?cè)龅?例病毒性心肌炎，均以反復(fù)發(fā)生暈厥入院。1例為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏達(dá)30秒之久，另1例為多源性室性過(guò)早搏動(dòng)，短陣室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。第1例經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素16h無(wú)效，安置臨時(shí)心臟起搏器起搏，72h后心電圖為I度房室傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。逐漸停用起搏器，住院8周，心肌炎好轉(zhuǎn)出院，隨訪3個(gè)月，無(wú)自覺(jué)癥狀。胸片示心臟輕度增大，心電圖仍為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。第2例經(jīng)靜脈注射利多卡因1.5mg/kg，3次無(wú)效，再用慢心律1～2mg/kg，2次后室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)消失，仍有室性過(guò)早搏動(dòng)，繼續(xù)靜脈滴注維持4d，室性早搏消失。改口服慢心律，住院6周，心肌炎好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年半，無(wú)自覺(jué)癥狀，胸片心臟不大，心電圖正常。

控制心肌炎所致的心律失常，主要采用抗心律失常藥及電學(xué)治療。后者包括電擊除顫，超速心臟起搏抑制快速性心律失常及起搏治療。電擊除顫前靜脈注射氯安酮0.7～1mg/kg，使患兒迅速安睡，用小電極板與皮膚密切接觸，已服地高辛者應(yīng)停藥1～2d，否則有引起心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。室性心動(dòng)過(guò)速及室上性快速心律失常需用同步直流電除顫，避免在心室易損期放電，宜用最小的有效電量，室性心律失常1～2W·s/kg（瓦秒/千克），室上性0.5～1W·s/kg，一次無(wú)效，可重復(fù)使用，但不宜超過(guò)3次。復(fù)律后續(xù)用抗心律失常藥，以防復(fù)發(fā)。心臟起搏采用暫時(shí)經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管起搏，電極放置在右房壁或右室心尖部。治療房室傳導(dǎo)阻滯，則應(yīng)右室起搏。心房超速起搏用于治療心房撲動(dòng)及室上性心動(dòng)過(guò)速，起搏頻率超出房率10～20次/分，一般在250～300次/分。心室超速起搏主要用于室性心動(dòng)過(guò)速，起搏頻率超出室率10～20次/分，一般在100～200次/分。起搏電壓3～5V（伏）。每次起搏30秒至2min，然后突然停搏。如起搏不能奪獲心房或心室，則適當(dāng)提高起搏頻率或電壓，隔2min再行起搏。如3次不成功，則改用藥物或直流電轉(zhuǎn)復(fù)。電極導(dǎo)管仍保留但不開(kāi)動(dòng)，以備快速心律轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)竇性停搏或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)及時(shí)起搏。

現(xiàn)將小兒病毒性心肌炎并發(fā)各種心律失常的治療分別敘述如下。

（1）嚴(yán)重室性心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)速，心室撲動(dòng)及顫動(dòng)，均應(yīng)及時(shí)終止發(fā)作。最快而有效的方法是電擊復(fù)律，如果情況不十分危急可用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，首選利多卡因1～2mg/kg加10%葡萄糖10～20ml靜注，15～30min可重復(fù)使用，一次治療總量不超過(guò)5mg/kg。轉(zhuǎn)復(fù)后用靜脈滴注維持。其他藥物有：①慢心律1～3mg/kg靜注，口服3～5mg/kg/次，8h1次。②苯妥英鈉2～3mg/kg加生理鹽水20ml靜注，本品為強(qiáng)堿性避免滲入皮下，口服2～5mg/kg·d，分3次。③乙胺碘呋酮靜注2.5～5mg/kg，口服10～15mg/kg·d，分3次，2周后減至3～5mg/kg·d。嚴(yán)重副作用有血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯，心室顫動(dòng) 。有房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩者禁用。心臟明顯擴(kuò)大，心功能不全及Q-T間期延長(zhǎng)者應(yīng)慎用。④心律平靜注1～2mg/kg，口服每次5～6mg/kg，6h1次。副作用有輕度血壓下降，QRS時(shí)間增寬，P-R、Q-T間期延長(zhǎng)。心力衰竭者靜注引起血壓下降，心力衰竭加重。有傳導(dǎo)阻滯及心功能不全者應(yīng)慎用。此外，并發(fā)低血鉀，Q-T間期延長(zhǎng)易致扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，是一種致命的室性心動(dòng)過(guò)速，先用異丙腎上腺素0.1～0.25μg/（kg·min）靜脈滴注，無(wú)效時(shí)立即行心室超速起搏治療，忌用IA，Ic及Ⅲ類抗心律失常藥。

（2）室上性心動(dòng)過(guò)速可選用ATP、異搏停、西地蘭、乙胺碘呋酮或心律平治療。靜注ATP可強(qiáng)烈興奮迷走神經(jīng)，終止發(fā)作，嬰兒1次3～5mg，兒童10～15mg。異搏停0.1～0.3mg/kg加10%葡萄糖10ml靜注，可于1～2min內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)。副作用有血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、偶致心臟停搏，應(yīng)備10%葡萄糖酸鈣解救，低血壓及心力衰竭者禁忌。西地蘭或地高辛靜注用飽和量25～30/μg/k，首次半量，余量分兩次，每4～6h1次，轉(zhuǎn)復(fù)后口服地高辛維持。乙胺碘呋酮及心律平用法同上。室上性心動(dòng)過(guò)速并發(fā)心力衰竭或心源性休克應(yīng)立即采用同步直流電電擊除顫或心房超速起搏治療具有作用快、效果好、較為安全的優(yōu)點(diǎn)。心房撲動(dòng)或顫動(dòng)的電學(xué)療法效果好，轉(zhuǎn)復(fù)后宜口服地高辛或奎尼丁維持療效。藥物轉(zhuǎn)復(fù)選用西地蘭、地高辛、乙胺碘呋酮或心律平。

（3）完全性房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎上腺素靜脈滴注增快心室率。如心室率低于40次/分，發(fā)生阿一斯綜合征或心力衰竭，應(yīng)立即用靜脈導(dǎo)管行右室起搏，導(dǎo)管外端聯(lián)接按需起搏器，根據(jù)患兒年齡調(diào)節(jié)起搏頻率80～100/分。

（4）室性過(guò)早搏動(dòng)呈多源性或R波發(fā)生在T波上應(yīng)及時(shí)控制，選用利多卡因、慢心律、苯妥英鈉、心得安、乙胺碘呋酮或心律平。單源性室性早搏，即使聯(lián)律出現(xiàn)，但患兒無(wú)癥狀，心功能正常，可不用抗心律失常藥，往往隨病情緩解而消除。室上性過(guò)早搏動(dòng)對(duì)癥處理。

（5）輕度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯不引起心功能障礙者，無(wú)需特殊治療，可自行緩解。

選用抗心律失常藥原則上先用一種，無(wú)效時(shí)加用另一種，一般不宜超過(guò)三種，聯(lián)合用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少?？剐穆墒СＫ幍南嗷プ饔每杉又囟拘苑磻?yīng)，乙胺碘呋酮與地高辛合用，致后者血濃度升高近1倍，造成毒性反應(yīng)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)或重度房室傳導(dǎo)阻滯。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)地高辛量宜減少30～50%，異搏停與地高辛合用也使后者血濃度升高，后者用量應(yīng)適當(dāng)減少。心得安和異搏停有抑制心肌收縮力的作用，禁忌聯(lián)合應(yīng)用。

病毒性心肌炎的病變以間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及心肌變性壞死為主，目前尚無(wú)特異療法。嚴(yán)重心律失常通常靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素，有非特異地減輕炎癥或解毒作用。等待渡過(guò)急性期，病變逐漸減輕修復(fù)，病情隨之好轉(zhuǎn)。心律失常引起心源性休克心力衰竭或阿-斯綜合征，宜針對(duì)并存的循環(huán)功能障礙，應(yīng)用血管活性藥，快速洋地黃制劑、脫水劑以及采取心肺復(fù)蘇等措施。