張曉旭

吉林省長春市綠園區(qū)中醫(yī)院（130062）

胰腺假性囊腫主要因急性胰腺炎或胰腺外傷，胰管破裂，血液和胰液外溢進(jìn)入胰腺周圍組織或小網(wǎng)膜囊內(nèi)，包裹胰腺形成的非真性囊腫。真性囊腫發(fā)生于胰腺組織，囊腫在胰腺內(nèi)，腺管或/和腺泡上皮細(xì)胞組成囊內(nèi)層；假性囊腫是胰周組織形成囊壁將積液（血液和胰液）包裹而成，由于囊壁內(nèi)無上皮細(xì)胞，故稱為假性囊腫。由急、慢性胰腺炎所致的假性囊腫病例大約為75%，發(fā)生在胰腺外傷后的病例約占20%，其余由胰癌所致。臨床實(shí)踐中，胰腺假性囊腫并發(fā)腹壁囊腫的病例較為少見?，F(xiàn)將長春市綠園區(qū)中醫(yī)院2009年1例胰腺假性囊腫并發(fā)腹壁囊腫的住院病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者男性，40歲。因“反復(fù)性上腹部疼痛1年加重1周”入院?；颊咦允鲆荒昵霸歼^急性胰腺炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。而后，上腹部疼痛反復(fù)發(fā)作并厭油膩，均未經(jīng)系統(tǒng)檢查及治療入長春市綠園區(qū)中醫(yī)院。

查體：心肺（-），上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性；左上腹觸及圓形腫物向外膨出，大小約10cm×12cm×10cm，邊界清楚，有囊性感，活動(dòng)度差；肝脾未觸及。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶622U/dL（正常值0～53U/dL）；尿淀粉酶5016U（正常值0～325U）。

臨床初診為：胰腺炎、左上腹壁囊腫。

超聲檢查：應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲顯象儀，頻率3.5MHz，左上腹見9.5cm×12.2cm×8.0cm無回聲腫物，囊壁光滑、內(nèi)部見細(xì)點(diǎn)狀漂浮物、后方回聲增強(qiáng)。胰腺失去常態(tài)，胰體、尾部見一近圓形無回聲腫物大小為6.5cm×8.0cm×8.0cm，囊性腫物伸向腹膜后間隙，邊界較光滑，后壁回聲增強(qiáng)，內(nèi)部可見少量分隔光帶，并見細(xì)點(diǎn)狀漂浮物。囊腫的左外側(cè)見2cm缺損，并與腹壁囊腫相通，二者形成形狀如“啞鈴狀”的無回聲區(qū)。其他臟器，肝、膽、脾未見異常。

超聲診斷：胰腺假性囊腫并發(fā)腹壁囊腫。

CT提示：胰腺炎？胰腺囊腫可能。

手術(shù)探查見：胰腺尾部破壞，有約16cm×10cm×15cm囊腫，位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)并向前腹壁穿通，二者間有2cm瘺口，張力較大，內(nèi)為咖啡色液體，量約2000mL。囊壁厚，內(nèi)部見分隔。行囊腫空腸吻合術(shù)。術(shù)后囊壁樣組織送檢。病理診斷為：（胰腺）病變符合假性囊腫，囊壁纖維組織增生，出血伴壞死。

術(shù)后診斷：胰腺假性囊腫并發(fā)腹壁囊腫。

2 討 論

胰腺囊腫分真性囊腫、假性囊腫、腫瘤性囊腫3類，其中以假性囊腫為最多見。真性囊腫有先天性單純囊腫、皮樣囊腫、多囊病、潴留囊腫等之分，囊腫內(nèi)壁覆蓋有上皮細(xì)胞。腫瘤性囊腫包括兩種：囊性腺瘤和囊性癌，臨床比較罕見。當(dāng)有急性出血、壞死性胰腺炎或外傷等情況發(fā)生時(shí)，血液、胰腺滲出液、壞死物等外溢聚集，如與胰管相通，則胰液外溢使囊腔擴(kuò)大，被周圍纖維組織包裹，形成纖維壁，因?yàn)槟冶跊]有上皮細(xì)胞故稱為假性囊腫，這是胰腺炎最常見的并發(fā)癥之一。急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道在25%～50%，慢性胰腺炎并發(fā)者為22%。且患胰腺假性囊腫的患者均有飲酒及飲食不規(guī)律習(xí)慣，以腹痛、腹脹及惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，部分患者有發(fā)熱，多數(shù)曾有急腹癥就診史。囊腫多位于胰體、尾部。囊腫可破向腹腔，形成胰源性腹水；破向胃、結(jié)腸形成內(nèi)瘺[1]。如囊腫較小，患者可無任何臨床表現(xiàn)；較大時(shí)，上腹部可出現(xiàn)腫塊，壓迫周圍臟器后可引起上腹持續(xù)性疼痛并向腰部放射，同時(shí)伴有食欲下降、惡心、嘔吐等消化系癥狀。假性囊腫合并胰腺炎可有出血、尿淀粉酶增高。在該病的并發(fā)癥中，最常見的是繼發(fā)感染引起的胰內(nèi)或胰外膿腫，其次是囊內(nèi)出血，其他均很少見，如腹壁囊腫、囊腫結(jié)腸瘺、囊腫皮膚瘺、囊腫破裂。

本例患者從病史、臨床表現(xiàn)到實(shí)驗(yàn)室檢查均符合以上所述。術(shù)中見囊腫張力較大，其內(nèi)見大量液體，若不及時(shí)治療，囊腫極有可能破裂，引起更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。胰腺囊腫的超聲診斷具有特異性，診斷準(zhǔn)確率常達(dá)90%以上[2]，因此對上腹部腫物，超聲顯示為無回聲區(qū)，邊界光滑、整齊，后壁回聲增強(qiáng)者，應(yīng)考慮為囊性占位性病變（即囊腫），而胰腺囊腫以假性囊腫最為多見。

一般來說，通過采集患者的完全病史及囊腫發(fā)生的部位、囊腫的聲像圖表現(xiàn)，多數(shù)胰腺假性囊腫容易作出診斷。但是，當(dāng)患者無明顯胰腺炎或外傷病史，則需要與其他兩種胰腺囊腫進(jìn)行鑒別診斷。胰腺真性囊腫囊壁較薄，囊內(nèi)透聲性較好；與此相反，胰腺假性囊腫囊壁較厚，不均勻，壞死組織的存在使囊內(nèi)可見到細(xì)小點(diǎn)狀或較大塊狀的強(qiáng)回聲。在恢復(fù)期，隨著部分胰腺假性囊腫患者的囊液逐步減少，囊腔也相應(yīng)逐漸變小甚至消失，此時(shí)囊腫可呈實(shí)性改變，與胰腺腫瘤鑒別較為困難。所以，很重要的一點(diǎn)是應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察囊腫的體積大小和聲像圖的改變，胰腺假性囊腫一般在短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生改變。較大的胰腺假性囊腫，還需與毗鄰的組織器官囊腫相鑒別，如胰頭部出現(xiàn)囊腫，應(yīng)與肝臟和右腎囊腫鑒別；胰尾部囊腫，應(yīng)與脾、左腎囊腫相鑒別；胰腺正常時(shí)，可能為胰腺外囊腫；巨大假性囊腫，應(yīng)與腹膜后淋巴肉瘤相鑒別；女性患者還需與卵巢囊腫相鑒別。

血尿淀粉酶測定的診斷價(jià)值相對不高。但是，囊腫內(nèi)胰腺酶在囊腫壁吸收可在血液和尿液中出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清和尿液中淀粉酶輕度至中度升高。但有資料顯示，約50%的病例淀粉酶可不見升高。一般來說，急性胰腺炎所致胰腺假性囊腫常呈持續(xù)性升高，而慢性胰腺炎所致者一般處于正常水平。

診斷胰腺假性囊腫的一項(xiàng)簡便而有效的手段是超聲檢查。典型病例在其上腹可探及一個(gè)位置相對明確、范圍比較肯定的液性暗區(qū)。超聲檢查可以幫助鑒別包塊和囊腫，對胰腺假性囊腫的正確診斷率在73%～91%。少數(shù)假性囊腫患者無癥狀，僅在超聲檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。動(dòng)態(tài)的超聲探查，可了解囊腫大小的動(dòng)態(tài)變化。此外，在B型超聲的引導(dǎo)下，可作囊腫穿刺抽取囊液，用作生物化學(xué)和細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查。超聲對胰腺假性囊腫的診斷與鑒別診斷敏感、準(zhǔn)確，與CT檢查比較，具有經(jīng)濟(jì)、簡便，無損傷，可多次反復(fù)檢查等特點(diǎn)。胰腺假性囊腫病程的超聲動(dòng)態(tài)觀察，能夠有效指導(dǎo)臨床治療活動(dòng)，提高治療效果。

預(yù)防本病的關(guān)鍵是對急性胰腺炎或胰腺損傷要早期作出診斷，早期采取正確的處理措施。

[1]裘法祖.外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998.