趙智力 韓朝陽 付艷忠

河南省焦作市第二人民醫(yī)院普通外科一區(qū)（454001）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）作為當今普通外科最常見的微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)過在國內(nèi)近二十年的開展，由于LC術(shù)后痛苦小、恢復快、住院時間短、切口美觀等自身獨特的優(yōu)點而被越來越多的患者和外科醫(yī)師接受，已作為切除病變膽囊的“金標準”被人們充分認可。當術(shù)中遇到膽囊三角與周圍組織粘連嚴重或解剖變異，膽管損傷，腹腔鏡下難以控制的出血時，為提高手術(shù)安全，減少術(shù)后并發(fā)癥，常中轉(zhuǎn)行開腹膽囊切除術(shù)（Opencholecystectomy，OC）。我院2004年8月至2010年7月收治的920例LC患者中，中轉(zhuǎn)開腹的36例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例，男性15例，女性21例；年齡28～70歲，平均51歲。慢性結(jié)石性膽囊炎26例，急性結(jié)石性膽囊炎10例，病史1～12年。2例有上腹部手術(shù)史，7例下腹部手術(shù)史。術(shù)前均行B超檢查明確診斷，尤其了解膽囊壁厚度0.2～0.5 cm，平均0.36cm，其中10例膽囊壁厚＞0.4cm。B超提示6例有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，6例膽囊萎縮，4例發(fā)現(xiàn)膽囊周圍有炎性滲出，4例既往有可疑膽管炎和（或）黃疸病史，2例術(shù)前行ERCP，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭炎性狹窄，行乳頭切開+鼻膽管引流，術(shù)后2周行手術(shù)；2例術(shù)前行MRCP，提示膽囊管短縮1例、膽囊不顯影1例。

1.2 方法

采用氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉，CO2人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg。常規(guī)采用四孔法或三孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹病例，30例采用右肋緣下斜切口，長10～15 cm，6例采用右腹直肌切口，長14～18cm。

2 結(jié) 果

因膽囊與周圍組織粘連分離困難17例和膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清10例，均行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，術(shù)后7～10d治愈出院。2例膽管損傷，1例為膽囊管匯入位置的膽管橫斷，立即中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除，用5-0無損傷線行膽管端端吻合并置T管支撐6個月；另1例術(shù)中膽總管橫斷，行膽囊切除加膽腸Roux-en-Y吻合，術(shù)后隨訪3年，無膽管狹窄。2例膽囊動脈出血中轉(zhuǎn)開腹充分游離膽囊動脈，結(jié)扎止血；2例膽囊床出血中1例中轉(zhuǎn)開腹加壓止血，放置腹腔引流管；1例中轉(zhuǎn)開腹縫扎止血，放置腹腔引流管；均術(shù)后9d治愈出院。膽囊癌1例術(shù)中可疑，快速冰凍證實為膽囊癌，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)。1例為II型Mirizzi綜合征，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除加膽總管瘺口修補放置T管，T管留置21d后拔除，術(shù)后無并發(fā)癥。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，腹腔鏡下膽總管切開取石困難，中轉(zhuǎn)開腹切開取石，T管引流。本組無死亡病例，均治愈出院。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的常見原因有：①結(jié)構(gòu)不清。a.有腹部手術(shù)史、膽絞痛反復、既往有明顯腹膜炎病史的患者，膽囊周圍廣泛包裹粘連，膽囊三角粘連嚴重；或腹腔廣泛粘連，腔鏡無法進入腹腔。b.肥胖患者膽囊三角處大量脂肪堆積造成膽囊三角解剖關(guān)系不清。②術(shù)中出血。膽囊動脈、門靜脈、肝動脈等損傷致出血，膽囊床出血，穿刺口出血，腹腔鏡下無法控制。③術(shù)中膽管損傷，原因有：a.在膽囊三角解剖不清的情況下，即結(jié)扎、切斷“膽囊動脈”、“膽囊管”。b.患者本身存在解剖變異，術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)。c.提拉膽囊力量過大，將膽總管誤當膽囊管鉗夾。d.手術(shù)操作動作過大電凝器接觸膽管。e.出血時慌亂鉗夾或電凝止血。④腹腔鏡設(shè)備、器械出現(xiàn)故障。

LC中轉(zhuǎn)開腹的防范措施：①掌握LC手術(shù)指征，選擇合適的病材，合理選擇LC， 做好術(shù)前病情評估，重視患者心肺功能，既往病史，有無膽囊炎反復發(fā)作、發(fā)熱、腹膜炎、上腹部手術(shù)史等，B超、MRCP、ERCP對膽囊病變程度的判斷，尤其膽囊壁厚度為術(shù)者預測手術(shù)難度最有價值。②術(shù)中動作輕柔，使用電鉤時注意避免大量組織的離斷，應分層離斷，以見電鉤尾影為宜，避免操作動作幅度過大損傷周圍器官。③腹腔穿刺口位置宜選在無血管區(qū)，減少穿刺口出血的發(fā)生。術(shù)中正確解剖膽囊三角，當膽囊三角區(qū)解剖清晰時首選順行切除法，即在膽囊起始部和膽囊三角區(qū)開始進行分離，當這一區(qū)域解剖關(guān)系不清時，選逆行切除法，即從膽囊基底部開始向下分離至膽管連接部，注意靠近膽囊分離。防止損傷膽囊動脈、肝動脈、門靜脈等致出血，必須注意膽囊動脈后支的存在。結(jié)扎和橫斷膽囊頸管之前先分清管道的結(jié)構(gòu)，遵循“三管一壺腹”（膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊壺腹）原則，不盲目橫斷膽囊管;處理膽囊管時要緊靠膽囊頸部遵循“寧傷膽不傷管”的原則[1]。④加強腹腔鏡技術(shù)基本功，提高醫(yī)師的操作技術(shù)水平。⑤注意手術(shù)器械的修復和保養(yǎng)等。

總之，把握好腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應證，正確的解剖膽囊三角，采取措施預防術(shù)中操作損傷，做到這些就可減少中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療中出現(xiàn)困難而中轉(zhuǎn)開腹，并不是手術(shù)失敗，而是保證患者安全減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)質(zhì)量所必須的。必要的中轉(zhuǎn)開腹是預防LC手術(shù)嚴重并發(fā)癥的重要手段[2]。

[1]董擂,李克軍,程雷等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2009, 14 ( 1 )： 31 -33.

[2]勞景茂,梁沖,何文海等.腹腔鏡膽囊切除即刻中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(3)：201-203.