朱宇霞

上海薇凱醫(yī)學(xué)美容門診部藥劑科（200135）

自2005年開始，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展了“以患者為中心、以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的重點(diǎn)，社會普遍關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。根據(jù)《2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2008年我國有各級各醫(yī)療機(jī)構(gòu)近27萬家，其中非公有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)13萬多家，民營醫(yī)院與改革開放同步發(fā)展，取得了一定的成就，但民營醫(yī)院起點(diǎn)低，底子薄，整體層次不高，在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、執(zhí)業(yè)行為等方面存在不少缺陷，一些民營醫(yī)院為追求利潤，動不動過度醫(yī)療，開出高價藥等。醫(yī)院藥事管理工作是醫(yī)院管理的重要部分，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷發(fā)展對醫(yī)院藥事管理的工作提出了新的要求，加強(qiáng)藥事管理及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督是保障醫(yī)療安全的有力措施。

1 民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督中存在的問題

1.1 民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在缺陷

截止2007年底，上海共有民營醫(yī)院149家，占全市醫(yī)院數(shù)的36.7%[2]，而上海薇凱醫(yī)學(xué)美容門診部定位于在滬外籍人士和高收入人群，經(jīng)過十年建設(shè)和發(fā)展，各項規(guī)章制度已趨完善，但無落實制度的具體措施，院科兩級管理責(zé)任追究制不明確，醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案不完善，具體實施方法和措施不明確，存在三級醫(yī)師查房、術(shù)前討論、交接班制度落實不嚴(yán)格，病歷處方書寫不規(guī)范，護(hù)理技術(shù)操作欠規(guī)范，護(hù)理文書書寫不規(guī)范，抗菌藥物分級管理不嚴(yán)格，臨床用藥不合理，新藥引進(jìn)退出制度不健全等問題。其他民營醫(yī)院也多數(shù)存在服務(wù)不規(guī)范、對醫(yī)療安全不重視、投入很少、手術(shù)前后診斷符合率不高、住院治愈率不高等問題。

1.2 民營醫(yī)院陷入誠信危機(jī)

民營醫(yī)院處于夾縫中求發(fā)展的狀況，產(chǎn)生了急功近利甚至唯利是圖的不誠信行為。民營醫(yī)院定位治療不孕不育以及其他生殖系統(tǒng)疾病的“冷門”等；靠鋪天蓋地的廣告開拓市場，夸大其詞；過度醫(yī)療，過度檢查，給了患者一些不應(yīng)該使用的藥物、治療方法，如西醫(yī)對病毒性疾病患者使用抗生素治療，對感冒、發(fā)燒等患者，一律采用輸液治療，有些冠狀動脈狹窄不明顯的患者，使用安置支架等治療，有些良性疾病無需要手術(shù)的患者，積極給予手術(shù)治療，費(fèi)用遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院；少數(shù)民營醫(yī)院夸大病情，干脆把沒病的也說成有病，民營醫(yī)院陷入嚴(yán)重的誠信危機(jī)中。

1.3 民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制有待加強(qiáng)

民營醫(yī)院投資很大，走的是“高端路線”：醫(yī)療設(shè)備、床位規(guī)模、就醫(yī)環(huán)境等處處“高檔次”，營業(yè)稅及所得稅等又占到其總收入的10%左右[3]，人才不如公立醫(yī)院強(qiáng)大，一半以上的民營醫(yī)院日門診量在100人次以下[4]，職工工資、獎金都成問題，一些老板總想盡快收回投資。如果缺乏對民營醫(yī)院有效的監(jiān)督機(jī)制，極易讓民營醫(yī)院墮入以經(jīng)濟(jì)利益為惟一目的經(jīng)營軌道，從而誘發(fā)欺騙、坑害患者的無良行為。但醫(yī)療質(zhì)量是民營醫(yī)院經(jīng)營的前提和保障，只有良好的醫(yī)療質(zhì)量，才能留住患者，只有良好的醫(yī)療質(zhì)量，才能拓展醫(yī)院經(jīng)營，提升醫(yī)院品牌，民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2 民營醫(yī)院藥事管理的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1 醫(yī)院藥學(xué)人員缺乏必要的醫(yī)學(xué)與治療學(xué)方面的知識

傳統(tǒng)的醫(yī)院工作將藥師定位于發(fā)藥，繁重的調(diào)劑工作，簡單的操作，淡化了藥師工作的技術(shù)內(nèi)涵；由于缺乏必要的診療知識，多數(shù)藥師只懂藥、不懂醫(yī)，或者對藥也是一知半解，無法指導(dǎo)臨床合理用藥和實施臨床藥學(xué)服務(wù)；非藥學(xué)專業(yè)人員所占比例過高，藥劑科專業(yè)技術(shù)力量比較薄弱。在美國要想成為藥劑師，需經(jīng)過4年制M.S和6年制Pharm.D的學(xué)習(xí)。而我國4年制傳統(tǒng)藥學(xué)高等教育以化學(xué)模式為主培養(yǎng)出的藥學(xué)技術(shù)人員，缺乏必要的醫(yī)學(xué)與治療學(xué)方面的知識，無法滿足醫(yī)院臨床藥師的工作需要[5]。

2.2 藥師要勝任以“患者為中心”的工作模式需要時間

我國民營醫(yī)院存在“重醫(yī)輕藥”與“重經(jīng)濟(jì)效益”的思想，藥師對于藥品出了藥房后是否發(fā)揮作用，患者使用是否正確，一般都不會主動追蹤。隨著廣大民眾自我保健意識的日益增強(qiáng)，對身心健康的日益重視，人們已經(jīng)不再滿足醫(yī)師開什么藥，就服什么藥，開始是關(guān)注藥物的藥理藥效、禁忌證、不良反應(yīng)，甚至藥物相互作用等，而藥師要適應(yīng)并勝任以“患者為中心”工作模式需要一定的時間和相應(yīng)的技術(shù)水平。

2.3 醫(yī)、護(hù)、藥專業(yè)人員需要團(tuán)結(jié)協(xié)作

醫(yī)院臨床用藥是醫(yī)師一統(tǒng)天下，臨床藥學(xué)工作未能常規(guī)開展，未能真正體現(xiàn)臨床藥學(xué)的作用和充分展示藥師的技術(shù)價值。目前需要對藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查及臨床用藥監(jiān)督管理，開展臨床藥學(xué)，進(jìn)行血藥濃度檢測，制訂個體化給藥方案，結(jié)合臨床進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及報告，對藥物配伍禁忌、毒副作用等進(jìn)行再評價研究等，這些工作需要醫(yī)、護(hù)、藥專業(yè)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，是醫(yī)院藥事管理面臨的一個新問題。

2.4 如何促進(jìn)合理用藥和進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督

目前國內(nèi)不合理用藥的現(xiàn)象比較常見，如盲目使用抗生素，熱衷于用新的，進(jìn)口的抗生素；聯(lián)合用藥不合理；忽視藥物之間相互作用；有意識選擇能帶來最大利潤的藥品；濫用輔助藥物，大量服用維生素等，有的甚至開出錯誤醫(yī)囑。不合理用藥浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，不僅增加政府和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且危害人民健康與生命安全。隨著國家基本藥物制度的逐步推行，新醫(yī)改的16個城市試點(diǎn)的實施，如何通過藥事管理監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理中的又一個重要課題[6]。

3 改進(jìn)醫(yī)院藥事管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的思考

3.1 深化醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作

落實2009年5月衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》，成立“醫(yī)療質(zhì)量控制中心”(簡稱質(zhì)控中心)，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理質(zhì)量等實施監(jiān)督、檢查和管理。醫(yī)院藥事管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，應(yīng) 加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理，增加藥學(xué)部門人、財、物力方面投入，建立和完善醫(yī)院藥事管理小組，提高藥事管理水平，指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥，加強(qiáng)特殊藥品管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理，制訂合理用藥制度，規(guī)范臨床用藥，開展定期處方點(diǎn)評，開展ADR監(jiān)測工作，起到醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督作用，有力于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.1.1 建立和完善醫(yī)院藥事管理組織

建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會，審核本機(jī)構(gòu)擬購入藥品的申請，定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織評價本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見，組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)，監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥等，積極履行醫(yī)院藥事管理委員會職責(zé)。

3.1.2 特殊藥品管理

根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等文件，加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品使用管理制度，定期檢查、記錄。

3.1.3 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實施細(xì)則（試行）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》等文件，藥事管理委員會下設(shè)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”，定期檢查和不定期抽查分級管理實施情況，每年至少2次定期公布本單位抗菌藥物使用情況，建立實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。發(fā)現(xiàn)過度使用抗菌藥物的行為時，組織有關(guān)人員進(jìn)行合理用藥調(diào)查，對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。每年至少2次組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的知曉率。

3.1.4 建立臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度

結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況，制訂合理用藥制度，規(guī)范臨床用藥；開展定期處方點(diǎn)評，建立處方點(diǎn)評制度，對不合格處方采取干預(yù)措施；建立ADR監(jiān)測管理組織、建立健全ADR監(jiān)測報告制度、建立差錯登記報告制度。

3.1.5 建立藥品質(zhì)量管理小組

建立藥品質(zhì)量管理制度，藥品質(zhì)量管理小組定期質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改并記錄。嚴(yán)格按照藥品采購、驗收、保管、配發(fā)制度規(guī)范操作，加強(qiáng)溫濕度、冰箱溫度管理，藥劑科參與監(jiān)管病區(qū)、搶救車備藥，達(dá)到安全用藥。通過藥事管理質(zhì)量檢查可提高民營醫(yī)院藥事管理的水平和效率，為患者提供安全、有效的用藥環(huán)境。

3.2 轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。

合理用藥是臨床上的一個重要課題，醫(yī)院藥學(xué)工作要充分發(fā)揮自身技術(shù)優(yōu)勢，轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)意識，深化醫(yī)院藥事管理，開展以合理用藥為中心的藥物科學(xué)研究和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，加強(qiáng)臨床藥師工作，積極參與臨床用藥咨詢和指導(dǎo)臨床合理用藥，注重藥物情報資料的收集，發(fā)揮計算機(jī)在藥事管理上的應(yīng)用。定期公布消耗前10位的藥品名單，對使用前10位藥品的醫(yī)師進(jìn)行用藥合理性分析，組織本院醫(yī)藥學(xué)專家以國家基本藥物為優(yōu)先選用，編撰本院《藥品處方集》，提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，提高藥物治療水平，真正做到“對癥下藥”。藥學(xué)人員應(yīng)主動深入科室收集整理藥品應(yīng)用于臨床的實際療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面資料，在平凡崗位上，不斷探索總結(jié)，通過辦藥訊、醫(yī)院信息系統(tǒng)、講座等方式為醫(yī)護(hù)人員提供藥物信息 。

3.3 確保醫(yī)療質(zhì)量安全，深入推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動。

2009年10月衛(wèi)生部組織開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”對確保醫(yī)療質(zhì)量安全有極大推動作用。廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。在醫(yī)院感染管理、病歷書寫規(guī)范等方面，采取更加有力的措施，提高質(zhì)量，提升水平，確保安全規(guī)范，探索建立醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制，推進(jìn)活動向縱深發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)人員的培養(yǎng)，積極推進(jìn)臨床藥師制度

2002年1月，衛(wèi)生部會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，首次提出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步建立臨床藥師制度。2008年衛(wèi)生部又通過試點(diǎn)《臨床藥師制度試點(diǎn)方案》探索臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位責(zé)任和管理制度等。臨床藥師直接參與臨床藥物治療，審核用藥醫(yī)囑或處方，與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行藥物治療方案設(shè)計、實施與監(jiān)護(hù)，參與日常性醫(yī)療查房和會診，協(xié)助臨床醫(yī)師做好藥物鑒別遴選工作等。2010年2月23日衛(wèi)生部發(fā)布《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》指出“藥品加成將逐步取消，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)措施予以補(bǔ)償”，這對藥師的服務(wù)質(zhì)量和水平又提出了更高的要求。藥學(xué)人才應(yīng)與醫(yī)學(xué)人才同步發(fā)展成長，通過自修或繼續(xù)教育，系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床醫(yī)學(xué)知識、藥物治療學(xué)和臨床藥理學(xué)等綜合知識，拓展知識面，做新時代的創(chuàng)新人才。

3.5 加強(qiáng)對民營醫(yī)院的有效監(jiān)管

2009年國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案(2009－2011年)》（國發(fā)（2009）12號）提到“加快形成多元辦醫(yī)格局”“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。引進(jìn)民間資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，不失為一條重要途徑?！罢路珠_、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開”，也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求?！豆⑨t(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》指出“完善營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策，加強(qiáng)對非公立醫(yī)院的監(jiān)管，引導(dǎo)非公立醫(yī)院經(jīng)營，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格自律，健康發(fā)展”，衛(wèi)生行政主管部門對民營醫(yī)院的有效監(jiān)管，推行“優(yōu)良藥房工作規(guī)范”（GPP）、可以提高醫(yī)院藥事管理水平，提高醫(yī)療監(jiān)管效率，提升醫(yī)療質(zhì)量。

4 結(jié) 語

民營醫(yī)院不等于貴族醫(yī)院，打造老百姓信任的品牌醫(yī)院也是民營醫(yī)院的目標(biāo)。健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，推行疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，加強(qiáng)藥事管理，積極推進(jìn)臨床合理用藥，可以有效地實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，高水平的醫(yī)院藥事管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途徑。

[1] 許星瑩,夏萍,邱鴻鐘等.我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督評價指標(biāo)體系的循證評價[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(6): 1076-1078.

[2] 王群,應(yīng)曉華,黃葭燕等.上海民營醫(yī)院發(fā)展模式及發(fā)展問題分析[J].中國衛(wèi)生資源,2009,9(12):228-229.

[3] 陳珞珈.我國民營醫(yī)院的現(xiàn)狀、問題與發(fā)展建議[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,1(2):34-37.

[4] 中共中央,國務(wù)院.《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[Z].2009.

[5] 國務(wù)院.《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案(2009-2011年)》[Z].2009.

[6] 衛(wèi)生部. 《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》[Z].2010.